◇주제=4대 중중질환 보장성 강화 4년 평가 - 앞으로 무엇을 할 것인가?’

◇참석자=고형우 보건복지부 보험약제과장, 김윤 서울의대 의료관리학교실 교수, 김봉석 한국임상암학회 보험위원장, 안기종 환자단체연합회 대표

◇진행=원미연 쿠키건강TV 아나운서

◇연출=홍현기 쿠키건강TV PD

◇방송=1월 5일(금) 오후 7시20분

Q. 4대 중증질환 보장성강화는 무엇?

◇고형우=4대 중증질환이란 암, 심장, 뇌혈관, 희귀난치성 질환을 말한다. 국민 의료비 부담이 큰 질병에 대한 대책을 마련하는 정책이다. 2013년부터 2016년까지 시행됐으며, 4대 중증질환에 진단 및 치료, 약제에 필요한 모든 의료행위의 건강보험 적용을 위해 추진돼 왔다. 2012년 기준 4대 중증질환에 대한 건강보험 급여 총 진료비가 9조8000억, 환자 부담은 2조2000억원 정도였다. 보험이 적용되지 않는 비급여 부분도 1조6000억, 법정본인부담 6000억 정도 발생했다. 4대중증질환 보장성강화 정책은 급여확대를 목표로 우선으로 추진했다. 현재까지 총 672항목이 추진됐고, 비급여에서 7657억원 가량이 경감됐다. 2013~2014년 진단목적 초음파검사, 캡슐내시경, 다발성 골수종 치료제 등 125항목이 확대됐다. 2015년에는 유방재건술, 양성자 세기변조 방사선치료, 유전자검사 134종, 폐암치료제 급여 등 258항목 확대됐고, 2016년에는 수면내시경 등 289항목이 급여 확대됐다. 암환자의 경우 산정특례라고 해서 본인부담 5%, 희귀질환의 경우 본인부담 10% 등 산정특례 대상자도 확대해 왔다. 특히 항암제나 희귀질한 약제의 경우 보험이 적용되면, 비급여로 100% 본인부담을 하다가 5~10%로 줄기 때문에 약제에 대해서는 혜택이 늘었다고 느끼게 된다.

◇김윤=4대 중증질환에 4개 질환군이 포함된 것은 진료비 부담이 높다는 점에서 합당하다. 다른 질환들도 진료비 부담이 적지 않다. 예를 들어 정신질환도 진료비 부담이 높다. 질환명 뿐만이 아니라 진단명도 병의 중증도나 진료비를 결정하는데 중요한 영향을 미친다. 가벼운 질병으로 여겨지는 질환도 병세가 심하면 중증도가 높거나 진료비가 많이 발생할 수 있다. 병명이라고 하는 것이 중요한 기준이기는 하지만 그것으로 질병과 관련된 진료비 부담을 모두 설명할 수는 없다. 4대 중증질환이 아닌 질환의 경우에서 국민들은 차별이라고 느낄 수도 있다.

◇안기종=4대 중증질환 정책에 대해 환자들은 체감을 하는 정도는 약할 수 있다. (정책이) 단계적으로 진행되기 있기 때문이다. 최근 유전자검사 건강보험 급여가 됐다. 사실 비급여로 유전자 검사는 몇십만원의 본인부담금이 발생한다. 당장 계속 검사를 받아야 하는 환자들이 비용이 줄어드니까 (보장성강화) 확대 된 것을 크게 느낀다. 최근 건강보험정책심의위원회에서 수면내시경이 건강보험 급여가 결정이 됐는데, 그런 점에서 환자들은 보장성강화를 현실적으로 느끼게 된다. 지금까지 3~4년 추진됐던 것은 항암제나 희귀질환 약제를 제외하면 환자들이 실제 (보장성강화를) 느낄 수 있는 것이 많지 않았던 것 같다. 최근에서야 초음파 등이 급여가 되면서 체감하고 있다. 기본적으로 약제는 보험이 될 것이라는 기대감이 있는데, 검사나 재료 같은 것은 보험 적용이 언제 될지 모르는 상황이었는데, 최근에 보험적용이 많이 되면서 혜택이 늘었다.

Q. 4대 중증질환 보장성강화 정책 성과와 한계는?

◇김봉석=2013년부터 올해까지 4대 중증질환 보장성강화에 따라서 암환자에게도 건강보험 혜택이 많아 확대됐다. 예를 들어 대장암 치료제 얼비툭스 같은 경우 400만원 정도의 부담이 25만원으로 줄기도 했다. 한국임상암학회 학술대회에서 실제 암환자의 현황과 인식조사를 발표했다. 조사에 따르면 아직도 비급여 약제를 사용하는 환자의 경우에는 실제 평균 비용이 2800만원 정도이고, 그 중에 약 70%가 비급여 약제에 대한 비용이었다. 아직도 환자나 가족들이 상당히 경제적인 부담을 많이 느끼고 있다.

◇고형우=4대중증질환 보장성강화 정책은 2016년까지 실시됐기 때문에 효과를 평가하려면 2018년이 넘어야 가능하다. 다만 정부는 향후 보장률 상승에 기여할 것으로 기대하고 있다. 보장률의 경우 2013년 대비 2014년에 1.2% 포인트가 증가했다. 이는 5년만에 상승한 수치다. 2016년 3월에 국립암센터 진료비를 분석한 결과 2013년 대비 2015년 4대 중증질환 보장률은 71.4%에서 75.6%로 4.2%포인트 증가한 것으로 확인됐다. 산정특례대상 120만명이 새롭게 혜택을 받을 것으로 예상된다.

◇김윤=기존의 비급여를 급여로 전환해서 환자들의 부담을 줄이겠다는 접근 방식은 바람직하다고 평가한다. 문제는 실제 효과가 날 것인가 한가지와 4대 중증질환이 아닌 다른 질환 환자와의 형평성 문제를 어떻게 개선할 것인가 핵심이라고 본다. 보장률과 관련해서 2009년 건강보험 보장률이 64%였다. 2009년 이후로 건강보험 보장률이 조금씩 떨어지다가 2014년에 1.2% 상승했다. 보장률 상승의 경우 소위 의학적 비급여라고 부르는 약, 재료, 수술에서의 비급여가 급여로 전환돼서 생긴 효과가 아니고, 대부분은 선택진료비와 상급병실료가 급여로 전환되면서 보장률 상승 효과가 발생한 것이다. 2012년 4대 중증질환의 건강보험 보장률이 77.7%였고, 2014년에도 4대 중증질환 보장률이 77.7%였다. 사실 4대 중증질환의 보장률은 별 차이가 없는 것이다. 이러한 이유는 풍선효과 때문이다. 정부가 보장성 강화를 위해 비급여를 건강보험 급여 범위로 끌어들이고 있는데, 동시에 새로운 비급여가 늘어나고 있다. 결국 국민 입장에서는 병원에서 내고 오는 진료비에는 변화가 없는 상황이 계속 되고 있다. 따라서 항목별로 비급여를 단계적으로 급여화하는 것으로는 풍선효과를 통제할 수 없기 때문에  결국 (건강보험의) 보장률을 올리기 어렵다. 풍선효과를 근본적으로 통제할 수 있는 구조적이고 전략적인 접근이 필요하다. 그렇지 않으면 현재의 보장률이 획기적으로 개선될 가능성은 높지 않다.

◇고형우=건강보험 보장률과 관련해서는 비급여가 계속 확대되고 있다는 것은 인정한다. 국민에 대한 건강보험 적용 범위나 급여 대상(항목 등)은 늘고 있지만, 실제 건강보험 보장률은 크게 늘고 있지 않는 것이 현실이다.

◇안기종=4대 중중질환 보장성은 확실히 좋아져야 하는 것이다. 2010년도에 76%, 2014년도에는 77.7%로 1.7% 정도 늘어난 것이다. 그동안 4대 중증질환 보장성 강화를 위해 (건강보험) 재정이 많이 투입됐다. 각계 전투식으로 하나 하나씩 보험을 적용하면 풍선효과 때문에 안된다. 차기 정부에서는 획기적인 4대 중증질환 보장성 강화 정책을 만들지 않으면 비급여는 계속 늘어날 것으로 본다.

◇김봉석=암질환의 경우 진단, 치료, 수술, 조기검진은 매우 잘 되고 있다. 특히 최근 들어 암 진단의 경우 보험이 늘었다. 따라서 암 치료를 위한 진단, 수술 등에 있어 90% 이상 급여가 이뤄지고 있다. 하지만 새로 나온 신약에 대한 환자들의 접근성이 너무 떨어져서 (보장률) 90%도 되지 않는다. (새로운 신약에 대한)접근성이 떨어진다는 점이 미흡한 점이라고 생각한다.

◇김윤=비급여가 계속적으로 늘어나는 이유 중 하나는 ‘건강보험 수가가 원가보다 낮다’는 것이 병원과 의사들의 입장 때문이다. 원가보다 낮은 급여 진료만으로는 병원 손해를 보고 운영하게 된다고 판단한다. 비급여 영역에서 가격을 높게 책정해서 손해를 매꾸는 방식이다. 하지만 건강보험 보장성 강화라는 것은 기존의 비급여를 급여권으로 끌어들이는 것이다. 따라서 관행적으로 받고 있는 높은 비급여 수가가 낮아지게 되고, 병원이 얻는 수익이 줄어들게 된다. 그렇기 때문에 새로운 비급여를 창출하게 된다. 이러한 문제를 해결하려면 기존의 비급여를 급여권으로 한꺼번에 끌어들이고 가격을 적정한 수준으로 맞춰주는 일종의 전면적인 급여화 방식이 필요하다. 단계적인 항목별 급여화로 보장률을 높일 수 있다는 것은 너무 낙관적인 기대가 아닌가 생각한다. 따라서 전면적 급여화를 실시하고 수가를 적정수준으로 조정하는 조치가 있어서 풍선효과를 없앨 수 있고 보장률을 올릴 수 있다고 생각한다.

◇고형우=현재 복지부에서는 비급여 실태조사를 추진하는 것으로 알고 있다. 비급여가 어느 정도 되고 어떤 것들을 급여화 할 수 있는지 단계적으로 검토를 하고 있는 걸로 알고 있다.

◇김윤=비급여에는 의학적으로 필요한 비급여와 의학적으로 불필요한 비급여가 섞여 있는데, 이를 구분하지 않기 때문에 비급여의 확장을 통제하지 못하는 상황이다. 전면적 급여화를 하게 되면 의학적으로 필요한 비급여는 모두 급여권으로 들어오고 의학적으로 불필요한 비급여만 남게 된다. 의학적으로 불필요한 비급여만 남게 되면 새로운 비급여가 생기지 못하도록 정책을 만들면 된다. 예를 들어 일본의 혼합진료금지제도와 같은 것이다. 새로운 비급여의 억제 정책이 필요하다.

◇김봉석=4대 중증질환 내에서도 급여가 안되는 것을 우선 고려해야하는 것 아닌가. 새로 개발된 신약들의 효과성은 분명히 입증되고 있고 실제 외국에서는 다 보험적용이 돼서 사용하고 있다. 그럼에도 불구하고 왜 우리나라에서는 그런 약제들이 보험적용이 안되는 것이냐. 실제 국내에서 신약이 허가 사항 이후에 보험에 등재되는 시간까지가 18개월이다. 실제 (효과가 있는 신약을) 빨리 보험을 적용하는 정책을 한다면 4대 중증질환 보장성률을 올리는 것이다. 암환자를 대상으로 한 설문조사에서도 신약에 대한 보험적용이 빨리 되지 않는 것이 안타깝다는 의견이 많았다. 따라서 허가 이후에는 빨리 급여로 전환시키는 제도적 장치가 필요하다고 생각한다.

◇안기종=생명과 직결된 항암제나 희귀질환 치료제 등의 경우 급여가 안된는 문제보다는 약의 가격 때문에 급여가 늦어지는 것 아닌가. 제약사는 약값을 높게 받으려고 하고 정부는 가급적 약값을 낮게 주려고 하는 갈등 관계 때문에 외국에 비해서 급여가 결정되는 기간이 길어진다. 비급여 기간이 길어지다보니까 본인부담상한제나 중증질환 특례제도가 전혀 적용이 되지 않게 된다. 따라서 생명과 직결된 치료약제, 치료재료, 치료행위 같은 경우는 최대한 빨리 급여화를 하는 것이 정책적으로 고려돼야 하지 않나 생각한다. 환자들에게는 의학적 근거가 있는 효과가 정말 뛰어난 약제 같은 경우 몇 개월(보험이 적용 되기까지)도 길게 느껴진다. 고가의 신약이 출시가 되면 (환자의) 절반은 비급여로 약을 구입해 복용하고, 절반은 약을 사먹지 못해 건강보험이 될 때까지 기다려야 하기 때문에 건강보험에 대한 환자들의 불만이 나오는 상황이다. 비급여를 어떻게 할 것인가라는 많은 논의를 봐왔다. 각계 전투식으로는 안되고 전면적 급여화 논의가 지난 대선에서도 나왔지만 이슈가 되지 못했다. 또한 약제 같은 경우도 최근 표적항암제나 면역항암제가 나오고 있다. 국내에서 모든 항암제에 지출되는 건강보험 비용이 8000억원 가량인데 면역항암제 1가지만 급여화해도 1000억원이 소요된다. 따라서 비급여 문제를 정책적으로 빨리 해결해야 한다.

Q. 항암제나 신규 약제 등의 환자 접근성을 높여야 한다는 의견이 있다

◇안기종=치료를 포기하는 환자들이 굉장히 많다. 암치료를 받는 그룹은 2부류다. 한 그룹은 경제적 여유가 되고 실손 보험이 있어서 신약을 복용하고 치료를 잘 받는 경우고, 다른 한 그룹의 환자들은 살고 싶지만 감당이 안되는 비용 때문에 치료를 못받는 경우다. 최근에 일부 제약사는 비급여 고가의 치료제에 대해 비급여 약제비를 환자들에게 30% 약제비를 지원해주는 제도를 운영하고 있다. 그럼에도 수개월 치료를 받다가 포기하는 경우도 있다.

◇김봉석=실제 포기하는 환자가 있다. 환자에게 치료 효과가 있다고 말한 후 비용을 이야기하면 환자가 ‘조금 더 생각을 해봐야겠다’라고 답한다. 한국임상암학회 설문조사에서도 암치료에서 가장 부담이 되는 것이 뭐냐라고 물으면 ‘경제적 부담’이 37%로 1위였다. 치료 과정에서도 환자의 심리적 부담, 치료에 대한 기대는 매우 좋아진다. 하지만 경제적 부담은 치료를 하면 할 수록 커지게 된다.

◇고형후=복지부도 환자의 신규 약제에 대한 접근성을 향상시키기 위해서 여러 정책을 시행하고 있다. 의약품 허가-보험평가 연계제도를 운영하고 있다. 식약처에서 허가가 다 끝나지 않은 상태에서도 심사평가원에서 평가를 할 수 있는 제도를 도입했다. 약가 협상이나 경제성평가 면제절차를 신설했고, 글로벌 혁신신약의 경우 평가 기간을 단축할 수 있는 제도를 도입했다. 문제가 되는 것은 제약사가 높은 가격을 받으려고 하는 부분이다. 4대 중증질환 보장성강화 정책을 시행하면서 크게 바뀐 것이 경제성평가의 기준 가격이다. 예를 들면 우리나라 국민소득 수준까지만 비용이 되는 것을 허락했다가 그 부분을 상향조정해서 최근에는 항암제 등이 쉽게 들어올 수 있었다. 항암제나 희귀질환 치료제들은 굉장히 고가이다. 1년에 환자 1인당 1억원씩 들어가는 약제들이 있어서, 면역항암제 하나가 급여권으로 들어오면 1000억원 이상의 건강보험재정이 소요된다. 따라서 임상적 유용성을 가장 먼저 평가하고, 그 다음에 경제적 평가인 비용효과성을 따져보고 필요하다면 신속하게 도입할 수 있도록 노력하고 있다. 신약의 건강보험 등재 기간도 300일 이내에서 이뤄지고 있다고 판단하고 있다.

신규약에 대한 보험 등재를 할 때 A7 국가 가격을 참조한다. 7개 나라에 해당 약제가 다 도입됐다면 굉장히 빨리 등재될 수 있다. 등재가 어려운 약들은 A7 국가 중 3개 미만으로 등재된 경우도 많다. 7개 나라에 모두 등재가 안된 경우나 임상적 유용성에 대한 평가가 안된 약제의 경우도 국내에서 등재가 오래 걸리거나 어렵다.

◇김윤=항암제에 대해 건강보험 적용을 해서 암환자의 부담을 줄여주는 것은 누구나 공감한다. 몇 가지 생각해볼 점이 있다. 첫 번째는 현재 우리가 쓰고 있는 돈을 제대로 쓰고 있는가, 두 번째는 다른 암환자가 아닌 다른 환자를 고려했을 때 우리가 암에 돈을 얼마나 써야 하는가, 세 번째는 높아지는 항암제 가격이 정당한 것인가를 생각해봐야 한다. 서울대병원 허대석 교수가 2014년에 우리나라에서 급여가 되는 고가항암제와 외국에서 급여가 되는 고가항암제가 비용대비 효과적인 것으로 급여를 하고 있는지 비교 연구를 수행했다. 비용 효과성을 고려해서 정말 비용효과적인 것들이 들어오는 것인지를 1을 만점으로 지수화했다. 9개 국가를 비교했는데 우리나라가 꼴찌였다. 1등인 스웨덴이 0.75점을 받았는데 우리나라는 0.34점을 받았다. 이는 비용효과적인 항암제들이 너무 많이 급여화 되고 있다는 반증이다. 물론 비용효과적인 항암제들이 급여화되지 못하는 경우도 있다. 의학적인 객관적인 근거에 기반해서 비용효과적인 (항암제에) 급여화를 해야 한다. 환자 입장을 배려해서 항암제를 급여화하는 방향은 맞지만, 우리의 (건강보험) 재원은 한정돼 있다. 그 돈을 항암제 급여화하는데 사용하면 임산부나 노인이나 응급환자에 쓰는 건강보험 재정을 동시에 쓸 수 없다고 하는 ‘기회비용’이라는 것이 존재한다는 것을 균형적으로 고려해야 한다. 따라서 우리가 항암제 급여화 또는 전체 암환자 진료에 어느 정도의 돈을 쓸 것인지 사회적 합의가 필요하다. 고가 항암제들이 늘어나고 있다. 선진국에서 쓰는 방법 중 하나는 전체 건강보험 재정 바깥에 항암제 비용을 별도로 책정한다. 꼭 필요한 환자들에게 항암제 비용을 대주기 위해서 별도의 주머니를 만들면 혜택도 주고 전체 보험 재정을 파산시키지 않는 상황을 만들 수 있다. 이렇게 되면 고소득층은 비급여로 치료를 받을 것이고, 저소득층은 일종의 기금(별도로 항암제만 지원하는) 지원을 받아서 진료 지원을 받을 수 있다.

◇고형우=기존 항암제 중에 비용효과적이지 않은 것들에 대해서는 검토를 해볼 필요가 있다. 항암제 관련 펀드를 운영하는 국가가 영국이다. 영국의 경우 제약사들이 급여를 안하고 펀드에서 계속 쓰다보니까, 펀드가 감당할 수 없을 정도로 지나치게 신약이 들어와서 재평가가 진행되는 것으로 안다. 우리나라의 경우 펀드나 기금으로 항암신약을 급여를 한다고 가정하면, 사후관리 체계 등이 명확히 돼야만 도입할 수 있을 것 같다.

◇김봉석=환자의 입장이나 환자를 치료하는 의사의 입장에서 보면 우리나라에 들어와 있는 신약의 보험등재율은 2015년 말 현재 29%다. OECD 국가의 평균은 63%다. 한국암치료보장성확대협력단(KCCA)에서 조사한 내용이다. 비용 측면에서는 당연히 경제성평가하고 비용효과성을 살펴야 하겠지만, 실제 여러 실정상 경제성평가가 불가능한 상황도 있다. 질병 자체의 빈도수가 낮거나 특정 암에 대해서 경제성평가를 하기에는 시간이 너무 오래 걸리는 경우도 있다. 미리 보험등재를 해주고 사후 재평가를 통해 관리하는 방법도 있다.

◇김윤=현실적으로 여러 가지 어려움이 있다는 것은 인정한다. (경제성평가가 힘들거나 어려운 약제를)경제성이 명확한 약과 똑같이 보험급여에 넣어서 취급할게 아니라 별도의 펀드를 만들어서 제한적인 사용을 할 수 있도록 허용해주는 절차를 만들어야 하지 않나. 국민 전체 사회 전체를 보고 합리적인 방안을 찾아야 한다. 경제적 부담 능력이 없는 환자의 경우 경제성을 당장 입증하기 어려운 항암제를 사용해야 하는 상황이 있으면, 급여 또는 경제적 혜택을 줄 수 있는 별도의 펀드를 만들어서 관리를 하자는 것이다.

◇김봉석=의사 입장에서 신약을 사용할 때 환자에게 효과가 없다고 판단이 되거나 효과가 없을 것이라고 예상되는 환자에게는 절대 사용하지 않는다. 제가 말하는 신약이라는 것은 효과적인 면에서 다 증명이 돼 있는 약이다. 모든 신약을 말하는 것이 아니고, 신약들 중에 의사들이 혹은 학회에서 ‘이 약은 해당 질환에 보험을 적용하는 것이 맞다’라고 하는 신약을 의미한다.

◇김봉석=정부가 그동안 추진해 온 4대 중증질환 보장성강화 정책을 매우 긍정적으로 평가한다. 최근에는 너무 많은 신약들이 개발되고 있고, 그 약들의 효과가 증명되는 상황이다. 조금 더 빨리 환자가 이런 약들에 대한 재정적 부담을 극복하고 치료 받을 수 있는 길이 다가왔으면 한다.

◇안기종=현재 의료현장에서는 건강보험보다는 실손보험에 의지할 수 밖에 없다. 계속해서 비급여가 확대되고 있기 때문이다. 환자들이 실손보험에 추가로 가입하지 않도록, 나아가서는 실손보험을 해지해도 될 정도의 보장성 확대가 필요하다고 생각한다.

◇김윤=항암제 급여가 필요하다. 항암제를 적정하게 사용할 수 있는 시스템 마련이 동반돼야 한다. 전체 건강보험의 보장성을 강화해야 암 보장성도 강화된다. 특히 비급여 풍선효과를 없애는 조치가 있어야 한다. 건강보험 흑자 20조원은 우리나라 의료시스템의 구조개혁을 하는데 사용해야 20년 후에 우리에게 밝은 미래가 있지 않을까 한다.

◇고형우=4대 중증질환 보장성강화 계획은 2016년 끝났지만, 2014년부터 추진해 온 건강보험 중기보장성 강화 계획은 2018년까지 지속된다. 이에 보장성강화는 계속 이어질 것이다. 약제의 경우에도 양질의 의약품에 대한 환자접근성을 강화하고 건강보험 보장성강화를 지속 추진할 예정이다. 정부는 면역항암제 등 재정 소요가 큰 고가 약제에 대해서는 보장성강화와 건강보험재정 안정화를 동시에 만족시킬 수 있는 제도를 마련하도록 노력하겠다.