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[알기 쉬운 보험이야기] 실손의료보험

노미정 기자입력 : 2017.01.11 05:00:00 | 수정 : 2017.01.13 10:16:57

<이미지=금융감독원 블로그>


[쿠키뉴스=노미정 기자] 10명 중 6명이 가입한 제2의 국민건강보험, 바로 실손의료보험이다. 이 보험은 가입자가 질병·상해로 입원하거나 통원 지료를 받을 때 실제 부담한 의료비를 보험사가 보상하는 상품이다. 보험사는 국민건강보험 부담금·자기부담금을 제외한 나머지 비용을 부담한다. 감기몸살 진료비부터 갑작스러운 사고나 질병으로 인한 의료비에 대비할 수 있어 실생활에서 유용하다는 평가다. 가입규모는 2015년 기준 3265만7000건에 이른다.

실손의료보험에 가입할 땐 보장항목과 비보장 항목을 잘 확인해야 한다. 

우선 보장항목은 크게 상해와 질병으로 나뉜다. 세부적으로는 입원비·수술비·제반 치료비·처방 조제비 등 의료와 관련된 거의 모든 비용을 지급한다고 보면 된다. 

다만 암벽등반이나 스쿠버다이빙 등 스포츠를 하다가 발생한 상해나 임신·출산 관련 비용은 보장에서 제외된다. 자해로 인한 상처나 미용목적의 성형수술, 영양제·종합비타민제 등 건강보조제도 보장받을 수 없다. 

올해부터는 실손의료보험 상품이 기존 단독형·특약형에서 단독형만으로 줄어든다. 단독형 실손의료보험은 말 그대로 다른 보장 내역 없이 실손의료보험만으로 구성된 상품을 말한다. 질병입원·통원비, 상해입원·통원비 등 실손의료비를 보장한다. 보험기간은 갱신 및 재가입을 통해 100세까지 유지할 수 있다. 순수 보장형으로 만기 환급금이 없다.

표준약관도 달라진다. 단독형 실손의료보험 표준약관은 오는 4월부터 기본형과 특약형으로 나뉜다. 

특약형에는 도수치료(손 등으로 척추·근육을 이완시켜 통증을 줄여주는 치료법), 비급여 주사제(비타민·마늘주사 등), 엠알아이(MRI·자기공명영상)촬영 등이 포함된다. 자기부담금도 기존 20%에서 30%로 오른다. 특약 보장한도는 250~350만원으로 조정된다. 도수치료·비급여 주사 등의 보장횟수는 연간 최대 50회로 제한된다. 의료관광 및 과잉진료행위를 막겠다는 취지다. 

다만 대다수 질병 및 상해에 대한 진료를 보장하는 기본형 상품의 자기부담 비율은 기존 20% 수준을 유지한다.

* 실손의료보험 개념 정리

1. 실손의료보험 VS 국민건강보험
환자의 의료비 부담을 낮춰준다는 공통점 때문에 실손의료보험과 국민건강보험의 개념을 혼동하는 경우도 간혹 있다. 하지만 두 보험은 확실히 다르다. 실손의료보험은 보험사가 운영하고 소비자가 자유롭게 선택해 가입하는 민간보험상품이다. 반면 국민건강보험은 국가(국민건강보험공단)가 운영하고 전 국민을 대상으로 의무가입토록 규정돼 있다

2. 실손의료보험 VS 정액형보험
실손의료보험은 입원·통원하면서 치료를 받았을 때 실제로 본인이 지출한 의료비를 보험가입금액 한도 내에서 지급하는 보험이다. 반면 정액형 보험은 치료비 규모와 상관없이 보험사고가 발행하면 계약 당시 보상하기로 약정한 금액을 보험금으로 지급한다. 예컨대 암에 걸리면 5000만원 등 일정금액을 지급하는 암보험이 대표적인 정액형 보험이다.

3. 실손의료보험뿐 아니라 다른 보험상품에서 가입했을 때 중복해서 보상받을 수 있나?
실손의료보험과 암보험 등 정액형 보험에 동시에 가입한 경우에는 중복해서 보상받을 수 있다. 하지만 동일한 실손의료보험을 두개 이상 가입하면 중복 보상이 안된다. 이때는 실제 본인이 부담한 의료비를 한도로 각 보험사에서 나눠서 보상한다.

3. 보장범위
실손의료보험은 보험기간이 1년으로, 매년 보험료가 갱신되는 갱신형보험이다. 그리고 15년마다 재가입이 이뤄진다. 이처럼 갱신과 재가입을 통해 최대 100세까지 보장한다. 가입 나이는 대개 0세~65세로 설정돼 있다. 고령자는 노후실손의료보험 가입을 고려하면 된다.

4. 자기부담금이란?
자기부담금이란 의료비 중 본인이 직접 부담해야 하는 금액을 말한다. 2009년 10월부터 과잉진료에 따른 보험료 인상을 예방하기 위해 도입됐다.

noet85@kukinews.com


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