2015년 통계에 따르면 10만명당 암으로 인한 사망자수는 150.8명에 이른다. 특히 암 중에서도 대장암은 빠르게 증가하고 있는 것으로 나타났는데 일부에서는 대장암 발생이 위암을 넘어설 것이라는 전망이 나오기도 했다. 이에 쿠키뉴스는 대장암의 질병특성, 치료에 있어 장애요인, 약제의 접근성 등 효과적인 치료 방안을 모색하는 36차 고품격 건강사회 만들기 방송토론회를 개최했다. <편집자주>

◇주제=늘어나는 대장암, 효과적인 치료방안은
◇참석자= 최도자 국회의원, 고형우 보건복지부 보험약제과장, 심병용 성빈센트병원 종양내과 교수, 장윤형 쿠키뉴스 기자
◇일시= 2017년 1월24일, 여의도순복음교회 제2교육관
◇진행= 원미연 쿠키건강TV 아나운서
◇연출= 이지현 쿠키건강TV PD
◇방송= 2월 6일(월) 오후 7시20분

Q. 대장암은 어떤 질환?
최도자: 세계보건기구에 따르면 우리나라 대장암 발생률은 인구 10만명 당 45명으로 세계 1위로 전세계 평균보다 2배 이상 높다고 한다. 대장암 증가 이유는 식습관의 변화가 가장 큰 것으로 알려져 있는데 특히, 붉은색 육류 섭취 등의 증가가 주요인으로 지목되고 있다. 또 술 소비량 상위 국가에서 대장암 발생이 많다는 주목할 필요가 있다.

심병용: 보통은 남자가 1,5대 1로 많은 것으로 알려져 있다. 이유는 정확히 밝혀져 있지는 않지만 대부분은 장에 있는 상피세포에 여성호르몬과 관련된 수용체가 있어서 여성들은 암의 발생이 낮은 것으로 돼 있다. 때문에 폐경기 이후 호르몬 문제로 암 발생이 증가한다. 아직 최근 통계는 안나왔지만 작년 통계로 유추해보면 대장암이 위암을 넘어서는 발병률 1위암이 될 가능성이 높은 것으로 예측되고 있다. 이에 학회에서는 (대장암 예방을 위해) 인식을 높이기 위해 골드리본 캠페인을 진행하는 등의 노력을 하고 있다.

장윤형: 최근 대장암 발생 증가는 확실한 것 같다. 호발연령은 50대 이상인데 주목할 점은 서구화된 식습관으로 인해 20대, 30대의 젊은 대장암 환자도 급증하고 있다는 것이다. 대장암 환자의 고민은 질환에 대한 고통, 비용에 대한 고통이 크다. 특히 항암화학요법을 받는 경우 급여가 안 돼 1회에 수백만원이 넘는 항암제를 사용하면 연간 3000만원 이상의 치료비를 부담해야 한다. 이로 인해 50대 가장의 경우 가족에게 부담을 주지 않기 위해 치료를 꺼리거나 중단하는 경우가 발생하곤 한다.

고형우: 대장암의 경우 다른 나라보다 높다고 하는데 1999년과 2011년, 2011년과 2014년 두 시기로 봤을 때는 대장암은 줄어드는 추세이다. 환자수도 증가율이 높지 않고 완만해지는 추세이다. 다만 진료비나 약제비의 비중은 조금 높아지고 있다. 이에 정부는 암환자 등록시 보험이 되는 경우 본인부담률 5%를 적용하는 등 환자의 부담을 덜어주고 있다. 다만 보험급여가 안되는 약제인 경우 큰 문제가 되는 것 같아 가능한 빨리 급여가 될 수 있도록 노력하고 있다.

심병용: 한국이 전세계 187개국 중 대장암 가장 많은 나라로 나타나 자세히 분석해보니 그 정도는 아니었지만 그래도 항상 10등 안에 드는 발생률이 높은 나라 중 하나였다. 다행인 것은 암 검진사업이 잘 되고 있다. 2년마다 분변잠혈검사를 통해 잘 발견되고 있고, 조기발견을 위한 시책 등이 잘 이뤄지고 있다고 개인적으로 평가한다.

Q. 대장암 환자의 어려움은?
심병용: 치료는 1기암의 경우 90% 이상이 생존하고, 2기 암 70~80%, 3기는 조금 떨어져 60%~70%이다. 그렇지만 4기암이 되서 일단 전이가 되면 5년 생존률은 11%대 밖에 되지 않는다. 이것도 높게 잡은 것인데 얼마 전까지는 5년 생존률이 5%로 이하였고, 사망에 이르는 안 좋은 결과를 보였다.

보통은 1~3기 까지는 보통 수술을 많이 하고, 4기암부터는 수술 또는 항암요법을 진행한다. 특히 4기암의 수술은 보통 보존적 의미의 수술로 반복적으로 많이 하게 된다. 비용도 1~3기 보다 4기에 훨씬 높아 환자 부담이 늘어난다. 대장암의 생존률은 다른 암에 비해 많이 나쁜 편은 아니다. 4기 암이라 해도 2년 가까이 생존하는데 길어질수록 개인이나 가계의 부담이 더 늘어나는 측면도 있다.

가계 부담을 줄여줄 수 있는 방법을 찾는 것이 중요하다. 최근에는 각종 표적치료제가 많이 나오는데 약가도 많이 올라가기 때문에 고가의 약가를 부담하는 정부의 부담금도 늘고 있다. 또 환자가 받는 비용상의 부담도 증가하는 추세다.

장윤형: 수술이 많다는 것은 재발도 많다는 것으로 해석할 수 있다. 환자의 겪는 큰 고통은 장기간의 치료인데 항암치료나 방사선치료 등을 받다보면 치료 자체로 인한 고통이 가장 크다. 또 다른 문제는 막대한 의료비이다. 재발로 인해 비용은 크게 늘고, 좋은 치료제가 나와도 보험급여가 되지 않는다면 환자입장에서는 치료고통을 감수해 받고 싶어도 치료에 제한이 있을 수 있다.

Q. 다른 암보다 경제적 부담이 큰 대장암?
심병용: 항암치료가 반복되기 때문이다. 항암치료 기간이 다른 암에 비해 길다. 보통 흔하게 쓰는 1차, 2차에서는 2주마다 항암치료를 한다. 2주마다 계속 반복해서 6개월 이상으로 지속되기 때문에 반복차수가 많다. 환자가 통상적으로 하는 다른 암보다 치료횟수가 훨씬 많고 그렇다보니 약제비도 많이 들고 있다. 최근는 아바스틴, 스티바가 등 표적치료제가 많이 개발되고 있지만 비용이 높기 때문에 부담에 어려움이 있다. 또 보통 항암치료 하다보면 1차에서 2차까지는 항암제가 보험이 된다. 그렇지만 3차로 넘어가면서 항암제가 보험이 안돼 개별 가계부담으로 돌아가 그런 부분에서 환자들이 힘들어한다.

고형우: 암치료비 중 대장암이 차지하는 비율은 10%를 웃도는 것 같다. 최근에 대장암 쪽에서는 진료비가 증가하고 있다. 특히 (보험쪽에서만) 대장암 약제비 증가율이 2015년에는 2014년 대비 13.9%로 높아지는 추세다. 환자부담인 경우에는 보험이 안 되는, 1·2차에 대해서는 항암약제가 있는데 3차에서는 비급여가 되다보니 본인부담이 높아지는 경향이 있다. 10% 내외에서 꾸준히 부담이 유지되고 있는 상황이다.

Q. 정부의 암 정책과 평가는
고형우: 정부는 특히 암에 대해 보장성강화를 추진해왔다. 암에 있어서는 환자특례제도로 있어 암환자로 등록하면 본인부담이 5%로 낮아지는 측면이 있고, 보험확대 위해 위험분담제나 경제성평가면제제도를 통해 최대한 많은 신규약제를 도입하고 있다. 또 3차에서도 보험적용이 가능하도록 급여기준을 확대하는 약제도 지속적으로 확대해 나가고 있다.

최도자: 4대중증질환의 경우 급여화 시도에도 불구하고 보장성 큰 변화 없다. 본인부담 상한제나 재난적 의료비 지원책도 실효성이 부족하다고 생각된다. 환자가 체감하기에는 부족해 보인다.

장윤형: 정부의 노력은 알 수 있었다. 하지만 생존에 대한 문제이다 보니 항암제 보장성 확대의 목소리는 여전히 크다. 특히 말기, 암이 상당히 진행된 후에 가계 파탄을 겪는 경우가 많다. 치료비, 간병비 등 부담은 정부의 보장성 강화 노력에도 환자는 체감은 여전히 경제적 부담을 줄여줬으면 하는 목소리가 높다.

고형우: 4대 중증질환 보장성강화 정책은 13~16년까지 진행돼 그 효과는 18년 이후에나 본격적으로 나타날 것으로 보인다. 보장률은 현재 1~2%정도 높아졌다. 항암신약도 43%에서 48%로 5% 정도 높아졌는데 18년 이후에나 명확히 나타날 것으로 예상돼 지금 판단은 이르다는 생각이다.

심병용: 정부의 5% 부담은 다른 나라에서 볼 수 없는 좋은 프로그램이다. 다만 항암신약을 비급여로 묶어두는 기간이 길다. 비급여 항목이 많아질수록 환자 부담도 커져 가계에 부담을 지우는 경우가 많다. 또 대장암 환자가 보통은 고령이기 때문에 자녀 가계에도 큰 영향을 미치기 때문에 (보험을) 확대해나가는 방향으로 나가는 것이 옳다고 생각한다. 본인부담상한제의 아쉬운 부분도 후불제라는 점이다. 어려운 분들은 후불로 하기 어렵다. 당장 비용지불이 어렵다는 것이다. 차라리 병원과 정부간의 관계에서 직접 청구하는 것이 이뤄졌으면 하는 것이 개인적인 생각이다.

장윤형: 생명과 직결된 항암제에 대한 이슈가 많다. 적절한 치료가 수반되지 않거나, 사망위험이 높고, 치료대안이 존재하지 않는 암을 위한 항암제의 경우는 조속하게 급여가 됐으면 하는 게 일부 환자들의 입장이다. 급여 과정까지 생명이 시급한 환자는 오랫동안 기다려야 한다는 불만이 크다. 이런 경우 급여를 확대하는 것이 필요하다는 요구가 있다.

고형우: 우리나라는 약제 중에 비용효과성이나 임상적으로 개선된 신약만 등재하는 선별등재제도를 도입하고 있다. 이런 나라들은 등재기간이 상대적으로 긴 편이다. 빨리 등재를 원하지만 신약이 들어올 때 약제 가격이 높다. 최근 논란이 되는 약은 보험이 안 되면 1억원 정도 본인부담을 해야 하기도 한다. 그런 약이 들어오면 누군가 부담해야 한다. 건강보험에서 다 해야 할지 등에 대한 평가가 필요한데 그 전에 그 약이 1억원을 줄만한 가치가 있는지에 대한 혁신가치에 대한 평가가 전제돼야 한다. 그 부분을 우리가 경제성평가로 하는 것이고, 이 부분이 돼야만 보험등재를 하고 사회적 합의가 이뤄질꺼라고 생각한다. 무조건 효과가 있다고 들여올 수 없고 어느 정도 가치가 있는지 면밀히 검토하고 들어와야 한다. 보험재정에 신약이 영향을 많이 미치고 있다.

Q. 대장암치료제 급여현황은
심병용: 대장암의 항암치료는 다른 암에 비해 많이 발전되지는 않았다. 아바스틴, 스티바가 등 5가지 정도의 표적치료제가 있는데 이를 잘 조합해서 쓰는 게 현재로서 가장 적절한 방법이다. 보험이 안 되기 때문에 나로서 어려운 부분이 있다. 환자에게 처음 어떤 치료를 할 것인지 설명할 때 환자의 경제적 상황이라든지, 사보험이 있는지 여부를 확인하고 치료방법을 제시해야 하는 것이 어렵다. 약제들은 어떻게 조합하느냐에 따라 생존기간이 달라질 수 있기 때문에 환자의 경제적 상황이 생존기간에 영향을 미칠 수 있다. 그런 부분 때문에 환자의 경제적 상황을 물어보고 치료제, 치료방법을 사용하게 된다. 처음 치료할 때 환자에게 1차, 2차, 3차에 쓸 약을 정하고 순서대로 가야한다. 경제적 여건에 따라 여유가 있는 환자의 경우 보험이 안되는 3차 약제를 1차나 2차에 쓰고, 오히려 1·2차에 보험이 되는 약제를 3차에 쓰기도 한다. 반면 경제적 여유가 없는 환자는 1·2차에는 보험이 되는 약제를 무조건 써야 한다. 때문에 3차는 돈이 없으면 약이 없다. 그래서 경제적 여건, 사보험 등을 파악해 치료계획을 짤 수 있다.

최도자: 비급여로 등재돼 있는 약제의 단계적 급여화가 필요하고, 급여기간도 단축시킬 필요가 있다.

장윤형: 자식에게 신세지기 싫어서, 약값 부담이 어려워 진료실 안에서 신경전이 있다고 한다. 약값 때문에 치료기피도 있다.

심병용: 생존기간을 늘릴 수 있는 약들이 있다. 효과가 없는 약은 빨리 전환하는 게 맞다. 약제가 적절하게 사용되면 환자가 더 오래 살수 있는 것이 사실이다. 3차 이후에는 표적치료제 중 어떤 약도 현재 보험이 되지 않아 세포독성을 가진 기본약제 밖에 사용할 수 없어 치료에 어려움이 있다. 그러다보니 1차, 2차 치료이후에는 많은 환자들이 치료를 포기하고 있다. 그밖에 대안적으로 기존에 썼던 치료제를 쓴다. 현재 사용되는 표적치료제는 생존을 7~8개월 연장해주고 있다.

고형우: 항암제 중요하고 고가약이기 때문에 암질환심의위원회를 거친다. 1차, 2차, 3차 등 차수를 나눠 급여를 하고 있다. 큰 문제는 임상적 유용성이 3차에서 확실한지 여부이다. 그 다음 약의 가격과 경제성평가를 다투게 된다. 현재 전이성 대장암 3차 치료제로 국내에서 허가받은 스티바가의 경우도 지난해 6월에 위장관기질종양에 최초 급여 등재됐고, 전이성대장암의 3차 치료에 대한 급여 여부는 현재 검토해나가고 있다. 3차 치료에 대해서는 7~8개월 늘린다고 했지만 3차의 경우 무진행 일정기간 임상적으로 검증돼야 한다. 이러한 근거를 담은 임상자료가 발표돼야 급여되기가 쉽다.

심병용: 스티바가의 경우 현재로서 ESMO, NCCN 등 글로벌 치료가이드라인에서 전이성대장암 3차치료제로 제일 우선 사용하라고 권고 하고 있다. 위장관기질종양(GIST) 급여등재 과정에서 약의 가격도 크게 내려 환자들도 좀 편해졌다. 정부나 심사평가원에서 약물경제성 논리를 따지는데 그러다 보니 해외에서 사용되는 약제보다 쓸 수 있는 시간간격이 넓다. 줄일 수 있는 노력이 필요하다. 지금처럼 5%보다 부담의 중간 단계를 늘리는 방안도 필요하다는 것이 개인적 생각이다.

고형우: 급여기간을 빨리하는 것에 대해서는 대체제가 없는 항암제나, 희귀질환치료제에 대해서는 평가기간, 협상기간을 단축해 빨리 급여가 될 수 있도록 노력하고 있다. 항암제의 경우 보험으로 다 커버할 수 없기 때문에 영국의 경우 펀드를 만들어 지원하고 있는데 우리나라는 암환자 등록시 본인부담 5% 하나밖에 없다. 부담 높여서라도 빨리 들여와 달라는 것인데 기금 등을 통해 하는 방안이 같이 검토돼야 할 것 같다. 현재 제도에서 암환자 부담을 높이면 기존 환자나 새로운 환자의 반발이 있을 수 있고 보장성 약화도 있을 수 있다. 보험이 안 되는 약제들이 보험에 들어가기 전 단계로 들어가는 방안을 검토해보겠다.

최도자: 급여, 비급여 문제는 양자택일로 돼 있는데 선별급여와 같은 방안을 활용하는 것도 필요하다고 생각한다. 비용효과가 미흡할 경우 본인부담을 상향한다면 효과를 볼 수 있을 것이라고 생각한다.

고형우: 치료재료나 행위에는 선별급여하고 있는데 약제는 선별등재를 하고 있다. 효과가 있는 약은 선별해서 등재하고 있다. 다만 선별급여 형태로 가는 것은 기금을 활용하는 등을 통해 고려해보겠다.
심병용: 제약사와 정부의 협상 방법개선도 필요해 보인다. 외국제약사의 경우 전세계 약가를 고려한 가격정책으로 한국만 싸게 줄 수 없다는 주장이고, 정부는 그래도 우리는 낮게 가야한다는 갭이 있어 협상이 지연되는데 단축 묘안이나 정책을 생각해봐야한다.

고형우: 외국제약사는 표시가격에 민감하다. 얼비툭스나 스티바가도 위험분담제로 급여권에 들어와 있다. 현재가격은 낮지 않지만 실제가격은 낮게 들어와 보험재정에 도움이 되는 쪽으로 하고 있다. 다만 위험분담제, 이중가격제를 취하는데 시민단체들은 투명하지 않다고 문제제기를 하고 있다. 보험이 안되는 약제 등으로 인해 부담이 커지는 것은 재난적 의료비 사업을 통해 지원해주고 있다. 급여와 비급여의 중간형태를 어떤 것으로 할지 고민하고 있다.

심병용: 재난적의료비의 경우 선정기준이 까다로워 대상자가 많지 않다. 현실에서는 중간에 큰 공간이 있는 것 같다. 돈이 많은 환자, 그 사이에 끼어있는 환자, 재난적 의료비 대상이 되는 환자 이 세그룹으로 나눠지는 느낌이다. 그 사이에 있는 환자 구제해주는 방안도 생각해줘야 할 듯하다.

고형우: 재정하고 사회복지기금을 모아 하는 것이기에 재정에 한계가 있다. 하지만 재난적 의료비 지원사업의 확대계획이 있는 것으로 안다. 소득·재산 상관없이 일부라도 급여될 수 있는 방안 검토하고 있다. 영국의 기금도 검토하고 있다. 시작할 때 감안해 제대로 된 방안이 될 수 있도록 검토하고 있다.

최도자: 일단 암에 걸리면 활동하기 힘들어 경제적 수입에 영향이 있어 어렵다. 암치료에 평균 3000만원이 소요된다고 한다. 건보 재원 한계, 환자 본인부담 5% 제한 현실을 감안할 때 환자 본인부담 줄이는 절충안 필요하다고 생각한다.

장윤형: 저소득 바로 윗 단계 계층도 의료비 부담 적지 않다. 이런 분들 위한 재정 확대도 필요하지만 대상자 확대도 필요하다.

Q. 3차 치료는 모두 환자부담?
심병용: 3차 치료제가 현재로서는 적절한 약제 없다는 것이 현실에서 겪는 어려움이다. 3차 치료제, 그 이후의 약제도 적절한 시기에 보험이 됐으면, 급여화 시점으로 들어왔으면 한다.

고형우: 차수별로 암 진료·치료행위가 진행되고 있다면 차수별로 약제나 진료행위가 필요하다고 생각한다. 다만 모든 암에서 차수별로 약제가 있는 것은 아니다. 대장암의 경우 3차 치료제가 급여화 되지 않고 있는 실정인데 전문가들이 약제에 대해 검토 중에 있는 것으로 알고 있다.

장윤형: 환자의 내성 등으로 차수가 변경될 수 있다. 글로벌 가이드라인에서도 필수약제 공감성 있는데 우리나라 급여 안 되는 것이 문제다. 3차 환자만 차별되지 않도록 급여전환이 필요해 보인다.

고형우: 대장암 뿐 아니라 모든 항암제에 대해 절차가 빨리 진행돼 급여가 될 수 있도록 노력하겠다. 그러면서도 보험재정에 부담되지 않도록 급여될 수 있도록 하겠다.

Q. 마무리 발언
심병용: 대장암환자 들이 겪는 많은 여러 고통 심각하게 현장에서 몸으로 느끼고 있다. 경제적 부담감도 엄청나다. 대장암은 1,2차 급여약제 없던 이전에는 경제적 부담이 가장 많은 암이었다. 이제 1·2차 급여되고, 3차 약제만 남은 상황인데 3차 약제 부담하면 4기 환자가 마지막 치료 받는 데까지 드는 비용 3000만원 된다. 처음 7000만원보다 줄었지만 아직도 큰 부담을 느끼는 많은 환자가 있고, 이들에게 많은 혜택이 갈수 있는 정부정책이 필요하다.

장윤형: 환우단체들을 만나보면 온라인 카페 등을 통해 의견을 공유하는데 민간요법이나 치료비 줄이는 방법 등이다. 전문의 치료가 필요함에도 임상적 효용성이나 치료효과가 없는 의견을 공유하는 경우가 많다. 자체 대안, 치료비 경감 대책으로 대체요법을 모색한다. 이로 인해 악화돼 진료비 부담이 더 커지기도 한다. 아파도 치료비가 없어서 치료받지 못하는 상황은 없었으면 한다.

최도자: 암투병환자이 어려움 이겨냈으면 한다. 아픈 거 걱정에, 돈 걱정에 힘들다고 하는데 아플 때 아픈 것만 생각하는 세상이 됐으면 한다. 어려움 호소했을 때 귀담아 듣고 방법 마련하는 것이 중요하다고 생각한다. 국회에서도 약자 목소리 듣는데 노력하겠다.

고형우: 보험약제에 있어서는 환자의 약제 접근성, 지속가능한 보험재정을 목표로 노력하고 있다. 환자들이 혁신적 가치가 있는 신약에 대해 빨리 접근할 수 있도록 노력하고, 보험재정도 적정한 약가로 유지될 수 있도록 노력하겠다. 표적·면역항암제 급여방안 마련해 추진하겠다. [정리=쿠키뉴스 조민규 기자]