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보험금 미지급 5건 중 1건 보험사 자의적 판단… 진단서 소용없어

노미정 기자입력 : 2017.01.10 13:27:54 | 수정 : 2017.01.10 13:28:05

<이미지=금융감독원 블로그>


[쿠키뉴스=노미정 기자] # 지난 2003년 A생명보험사 정기보험에 가입한 60대 유모씨는 2016년 사고로 척추뼈 일부가 골절됐다. 그는 부러진 허리뼈를 바로 잡는 척추체 성형수술을 받은 뒤 재해수술급여금(보험금)을 보험사에 청구했다. 그러나 A생보사는 자체 의료자문 결과 척추뼈 골절의 주된 원인이 재해사고가 아닌 골다공증으로 판단된다며 보험금 지급을 거절했다.

유씨처럼 소비자 주치의가 내준 진단서가 있어도 보험금을 제대로 받지 못하는 사례가 발생하고 있다. 보험사가 자체 의료 자문 결과를 근거로 보험금 지급을 거절해서다. 특히 병세가 악화될수록 조직검사가 불가능한 경우 보험금을 제대로 받지 못할 공산이 커 소비자의 주의가 요구된다. 

9일 한국소비자원에 따르면 지난해 1~9월 신고된 보험금 지급 거절 사례(611건) 중 124건(20.3%)는 보험사가 자체 의료자문 결과를 근거로 판단한 것으로 확인됐다. 

지급 거절된 보험금은 진단급여금 40건(32.3%), 장해급여급 31건(25.0%), 입원급여금 30건(24.2%) 순이다.

질병별로는 암 28건(22.6%), 뇌경색 17건(13.7%), 골절 16건, 뇌혈관질환 10건(8.1%), 추간판탈출증 9건(7.3%) 등이다.

보험사가 보험금을 주지 않거나 적게 줄 수 있는 건 자체 의료자문 결과와 소비자 주치의의 진단서 내용이 달라서다. 의료자문은 보험사가 소비자(계약자)의 질환에 대해 전문의의 소견을 물어 확인하는 행위로, 보험금 지급 심사 업무 중 하나다. 소비자 주치의의 진단이 불분명하다고 판단할 때 예외적으로 시행하고 있다. 

하지만 보험사들은 자체 의료자문 결과에 무게를 두고 보험금 지급여부를 결정하고 있다는 지적이다. 대개 조직검사 등 병리학적 검사 없이 나온 진단 등을 불분명하다고 판단한다는 것이다.

한소원 관계자는 “보험금액이 클수록 보험사가 자체 의료 자문을 구하는 경향이 어느 정도 있다고 볼 수 있다”며 “보험사들은 병리학적 검사 없이 발급된 진단서만으로는 환자 상태가 정말 조직검사를 못할 만큼 악화했는지 아닌지 판단할 수 없다고 주장한다”고 설명했다.

이어 그는 보험사가 의료자문 구하는 것에 대해 “잘못됐다고 보긴 힘들다”면서도 “비전문가인 소비자에게 자문을 받아야 하는 이유와 자문의에게 보낼 자료, 자문 결과 등을 구체적으로 설명하고 공유하는 과정이 필요하다”고 강조했다.

noet85@kukinews.com



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