비급여 틈, 실손의료보험이 메울까?

‘공·사보험 정책협의체’ 개최… 건강보험 보장성 강화 효과 산출방식 개선 ’20년 재산출 추진

기사승인 2019-12-12 14:38:32

보건복지부 김강립 차관과 금융위원회 손병두 부위원장이 11일 오후 정부서울청사에서 ‘공‧사보험 정책협의체’를 열고 공·사보험 상호작용 연구결과, 실손보험 구조개편 추진계획, 건강보험 비급여관리 강화방안 등 주요 현안을 논의했다.

우선, 지난해 KDI ‘국민건강보험 보장성 강화가 실손의료보험의 보험료(손해율)에 미치는 영향분석’ 연구에서 구축한 실손보험금 세부내역 DB를 활용go 건강보험 보장성 강화에 따른 보험금 지급감소분을 추산한 결과, 건강보험 보장성 강화정책 시행 이후 지난 9월까지 나타난 실손보험금 지급 감소효과는 6.86%였다. 지난해 1차 반사이익 산출 이후 시행된 보장성 강화 항목*만의 실손보험금 지급 감소효과는 0.60%로 나타났다.

다만, 일부 연구자는 이번 반사이익 추산에 대해 “자료 표집 시점과 정책 시행 시점의 괴리가 확대됐다”며 “1차 반사이익 산출 이후 보장성 강화가 이루어진 항목의 표집 건수가 실제 의료서비스 이용과 상당한 괴리를 보인다”는 견해를 내놨다.

가령, 뇌혈관 MRI 이용은 실제 의료이용 양상과 상당한 차이를 보이며, 실제 이용 정도보다 과소 표집되었을 가능성이 있어 급여화 효과를 충분히 반영할 수 없는 것으로 판단한다고 했다. 이번 추산 결과를 2020년 실손의료보험 보험료 조정에 반영하는 것은 적절하지 않은 것으로 판단했다. 외부전문가들도 자료의 대표성 등에 한계가 있다고 지적하면서, ’20년도 실손보험료 조정에 이번 추산 결과를 반영하는 것은 적절하지 않다는 의견에 동의했다.

이에 따라 공사보험 협의체는 이러한 논의결과 내년 실손보험료에는 건강보험 보장성 강화로 인한 실손보험금 감소효과를 반영하지 않기로 했고, 반사이익 추계방법의 한계와 개선방안에 대한 전문가 검토 및 후속연구 등을 거쳐 내년 중 반사이익을 재산출하고, 실손보험료 조정 등을 검토키로 했다.

또한 국민건강보험공단과 금융감독원이 공동으로 추진한 ‘건강보험 가입자의 합리적 의료이용을 위한 공‧사 의료보험 상호작용 분석 연구’ 결과에 대한 논의도 이뤄졌다. 해당 연구는 민간의료보험 가입자의 건강보험 급여 이용량을 미가입자와 비교 분석한 것으로 실손 단독가입자, 실손+정액 동시가입자, 정액형보험만 가입자, 미가입자로 나눠 의료이용량 차이가 분석됐다.

실손 가입자와 미가입자의 건강보험 이용량 비교 시, 60세 미만 기준으로 실손 가입자의 연간 외래 내원일수와 입원빈도의 경우 미가입자에 비해 통계적으로 유의하게 높은 것으로 나타났다.

가입전·후 비교 시 실손 가입 1년 전 대비 가입당해부터 의료이용량이 유의하게 증가하고, 또한 본인부담율이 낮은 실손가입자일수록 의료서비스 이용이 증가하는 경향이 나타났다.

공사보험 협의체는 이를 바탕으로 실손보험 가입자의 불필요한 의료이용을 방지하기 위한 상품구조 개편 등 후속 조치를 추진키로 했다.

금융위는 의료기관의 과잉진료 및 소비자의 불필요한 의료이용 유인 완화를 위해 내년 중 실손의료보험의 구조 개편을 추진하기로 했다. 또 의료이용에 따른 실손보험료 할인·할증제 도입가능성을 검토하고, 실손보험의 보장구조와 자기부담률 등에 대해 여러 의견을 취합, 개선방안을 마련한다는 계획이다.

이밖에도 현재 판매중인 저렴한 新실손의료보험으로 쉽게 전환할 수 있도록 전환절차 및 요건을 간소화하고 소비자 안내 및 홍보를 보다 강화키로 했다. 또 금융위는 소비자의 실손보험 청구불편 해소를 위해 현재 국회 계류 중인 보험업법 개정안의 신속한 통과에 힘을 합치기로 했다.

한편, 복지부는 안과질환 관련 검사 등 필요도가 있는 항목에 대해서는 급여화 추진을 검토키로 했다. 또 신의료기술로 진입하는 치료에 필수적인 의료는 원칙적으로 급여나 예비급여로 적용, 새 비급여 발생을 최소화하기로 했다.

이와 함께 현재 병원급 이상에 대해 시행하고 있는 비급여 진료비용 공개 대상 항목을 2019년 340개에서 2020년 500개 이상으로, 공개대상 의료기관은 병원급 이상에서 의원급으로 확대하는 방안을 추진한다. 정부는 비급여 진료 시 의료진이 환자에게 충분한 사전 설명을 한 후에 환자가 동의서를 작성하도록 하는 등 절차 강화 방안을 검토한다.

아울러, 현재 의료기관 종별·진료목적별·세부항목별로 혼재되어 있는 비급여에 대한 표준코드를 제시하고 ‘국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙’ 등 관련 규정을 정비할 예정이다.

김강립 차관은 “복지부는 비급여 진료비용 공개 대상 의료기관을 병원급 이상에서 의원급까지 확대하고, 비급여 진료에 대한 사전 설명·동의 절차를 마련하는 한편, 비급여 분류코드를 표준화하는 등 비급여 관리 노력을 강화해나갈 계획”이라고 밝혔다.

금융위원회 손병두 부위원장은 “실손보험으로 인한 과잉진료 및 불필요한 의료이용 방지를 위해 실손보험 구조 개편을 추진하는 한편, 소비자 실손청구불편 해소를 위해 청구간소화 법안 통과에 최선을 다할 계획”이라고 밝혔다.

김양균 기자 angel@kukinews.com