‘요양급여를 결정함에 있어 경제성 또는 치료효과성 등이 불확실해 그 검증을 위해 추가적인 근거가 필요하거나, 경제성이 낮아도 가입자와 피부양자의 건강회복에 잠재적 이득이 있는 등 대통령령이 정하는 경우에는 예비적인 요양급여인 선별급여로 지정해 실시할 수 있다’
이는 국민건강보험법에 명시돼 있는 ‘선별급여’의 정의이다. 비급여 의료 중에서 치료에 필수적인 의료와 비필수적인 의료가 혼재하고, 필수적 의료의 보험확대, 비필수적 의료의 비급여 유지 시 비급여 의료비의 지속적인 증가에 따라 보장성 확대 효과가 떨어지고 있다.
이에 정부는 본인부담의 상향 등을 통해 재정적 지속가능성을 유지하기 위해 2013년 ‘선별급여’ 평가 절차, 기준 등을 마련해 4대 중증질환 보장강화 대상 항목부터 도입을 검토해왔다.
필수의료는 아니지만 사회적 수요가 큰 의료를 단계적으로 급여화해 보장성을 강화하려는 목적으로 만들어졌다. 비필수적인 의료인 점을 감안해 본인부담률을 높여(50~80%) 급여화하고, 추가적인 근거가 필요하거나 잠재적 이익이 있는 경우 우선 선별급여를 적용하고, 단계적으로 급여화한다.
주기적(3년)으로 재조정을 통해 필수급여 전환 또는 본인부담률을 조정하게 된다. 또 신의료기술 개발 등을 통해 새로 진입하는 의료는 합리적으로 진입하도록 돕는다는 취지다.
정부는 10%가 넘는 비급여를 2016년까지 필수급여(95.7%)와 선별급여(3.6%)를 통해 0.7%까지 낮추는 목표를 잡은 바 있다. 필수적 의료는 모두 급여화하되 비필수적인 의료는 치료효과와 사회적 수요를 고려해 선별급여로 지정하고 있다.
선별급여는 건강보험에서 일부만 지원하기 때문에 본인부담상한제 적용에서 배제되고, 관련 전문가들로 구성된 급여평가위원회 평가와 건강보험정책심의위원회 심의를 거쳐 보험급여를 고시하게 된다.
또 ‘선별급여 중 자료의 축적 또는 의료이용의 관리가 필요한 경우 보건복지부 장관이 해당 선별급여의 실시 조건을 사전에 정해 이를 충족하는 요양기관만이 해당 선별급여 실시 가능’토록 하고 있다.
선별급여의 본인부담 결정은 △치료효과성이 입증된 경우로 대체가능하지만 사회적 요구도가 높은 경우(100분의 50) △치료효과성이 입증되지 않은 경우로 대체가능 여부 관계없이 사회적 요구도가 높은 경우(100분의 50 또는 100분의 80) △치료효과성이 입증됐으나 대체가능하고 사회적 요구도가 낮은 경우, 치료효과성이 입증되지 않았으나 대체 가능한 급여항목이 없고 사회적 요구도가 낮은 경우(100분의 80) △치료효과성이 입증되지 않은 경우로 대체 가능하고 사회적 요구도가 낮은 경우(100분의 80 또는 비급여) 등이다.
2016년 11월23일 기준 선별급여 등재 현황을 보면 △의료행위 18항목(뇌자기파 지도화 검사, F-18 플루오리드 뼈 양전자단층찰영 등) △의료행위+치료재료 11항목(캡슐내시경 검사, 유방재건술) △치료재료 18항목: 혈관 중재적 시술 후 지혈용, 수술 후 유착방지용) 등 47항목이다.
