금감원, 불합리한 치매 진단기준·보험금지급 약관 개선 나서

기사승인 2019-07-03 10:05:38

금융감독원은 치매진단기준이 의학적 진료기준에 부합하도록 하고, 치매보험금 지급 조건도 합리적으로 적용되도록 보험약관을 개선한다.

2일 금감원에 따르면 올해 3월 말 기준 치매보험 보유계약은 3800만건으로 최근 경증치매 보장 확대 등으로 판매가 급증했다.

현행은 치매진단 시 '뇌영상검사(MRI, CT)' 등 특정검사에서 이상소견이 반드시 확인돼야 하는지 여부 등이 명확하지 않아 분쟁 발생 우려가 컸다. 이에 따라 금감원은 의료자문, 보험상품자문위원회 심의 및 업계의견 수렴을 거쳐 '치매 진단기준'이 의학적 진료기준에 부합하도록 약관을 개선한다는 방침이다.

먼저 치매진단은 치매전문의(신경과 또는 정신건강의학과)의 진단서에 의하도록 했다. 이 진단은 병력청취, 인지기능 및 정신상태 평가, 일상생활능력평가 및 뇌영상 검사 등의 종합적 평가에 기초하도록 했다. 이것은 뇌영상검사 이상소견 등 특정검사의 결과만이 치매보험금 진단기준이 되지 않도록 개선한 것이다.

또 보험회사는 도덕적 해이 등을 예방하기 위해 전문의가 실시한 검사결과 내용 제출을 요구할 수 있다.

금감원은 치매보험금 지급조건도 합리적으로 변경하기로 했다. 현행 약관 상 치매보험금 지급조건으로 ▲특정 치매질병코드에 해당되거나 ▲치매 약제를 일정기간 처방받을 것을 추가 요구하고 있다. 참고로 보험회사별로 인정되는 치매질병코드(F‧G코드) 범위가 상이(5~20개)해 가입자간 형평성 문제 및 민원 유발의 우려가 있다.

의료자문 결과에 의하면 의학적‧사회적으로 통용되는 치매 질병을 한국표준질병사인분류표(KCD)로 분류하기 곤란하고, 약제 투약사실 등은 필수조건이 아닌 것으로 드러났다.

이에따라 금감원은 특정치매코드 및 약제투약 조건 등을 삭제해 전문의에 의해 치매로 진단되고, CDR척도 기준에 부합하는 경우 치매보험금이 지급되도록 보험금 지급조건을 합리적으로 개선할 예정이다.

앞으로 신규 판매상품으로 7월 초 약관 변경 권고를 통해 10월부터 약관 개선안을 반영한 치매보험 상품이 판매되도록 할 예정이다.

또한 감독행정을 통해 ‘MRI 등 뇌영상 검사상 이상소견이 없다는 이유’와 ‘특정치매질병코드에 해당하지 않는다’는 이유로 치매보험금 지급을 거절하지 않도록 각 보험사에 지도할 방침이다.

계약자 안내 강화도 추진할 예정이다. 보험회사가 치매보험금 지급조건을 ‘보험계약안내장’을 통해 기존 계약자에게 알릴 수 있도록 보험협회 ‘상품공시 시행세칙’을 개정하도록 할 계획이다. 아울러 보험회사 홈페이지에도 치매 진단기준 및 치매보험금 지급조건을 별도 안내하는 방안도 추진한다.

금감원은 모니터링 및 점검도 철저히 할 계획이다. 치매보험금 지급 및 소비자 안내 등의 적정이행 여부를 모니터링 하고, 필요하면 검사국 검사도 실시할 예정이다.

금감원은 “약관 상 ‘치매의 진단기준’과 관련된 모호하거나 불합리한 약관조항 등을 합리적으로 개선”하며 “‘치매보험금 지급조건’ 등 사후 안내를 강화함으로써 분쟁을 사전에 차단할 수 있을 것으로 기대한다”고 말했다.

조진수 기자 rokmc4390@kukinews.com