국민권익위원회가 병원·약국 등의 진료비 부당청구 적발 및 환수 부실 등의 문제점을 개선하기 위해 국민건강보험공단에 스마트폰 등을 활용한 모바일 방식 도입 등을 권고했다.

건보공단은 ‘국민건강보험법 의료기관 업무지침’에 따라 연 4~6회 병원·약국 등의 진료비 부당청구가 의심되는 진료 내역 일정 건을 선별해 보험가입자들에게 ‘진료받은 내용 안내’를 편으로 보낸다. 보험가입자들은 우편물과 실제 받은 진료내용을 비교해 맞는지 확인하고 다른 경우 어떤 내용이 다른지 표시해 회신하면 건보공단은 이를 근거로 진료비 부당청구를 확인한다. 

그러나 이러한 우편 방식에 대해 보험가입자들의 회신 비율이 매우 낮아 실효성에 의문이 제기되고 있다. 매년 10억원의 비용을 들여 500만~600만 건의 우편물을 보내지만 회신은 16만~33만건에 불과하다.

지난 1월 국민신문고에 올라온 청원을 보면 ‘공단에서 진료받은 내용을 용지로 안내해주는 서비스가 있는데 내용 확인도 어렵고 일부 내역만 들어있어 불필요하고 예산 낭비로 보인다’라는 지적이 나오기도 했다. 이 때문에 보험가입자들의 회신 우편물로 진료비 부당청구가 확인돼 환수된 금액도 최근 5년간 평균 1700만원 미만으로 저조하다.

‘진료받은 내용 안내’의 안내 대상도 구체적인 근거나 기준 없이 형식적·관행적으로 선정돼 진료비 부당청구 건이 정밀하게 확인되지 못하고 있다. 이와 함께 병원·약국 등에 진료비 부당청구 확인을 위해 자료를 요청하는 과정에서 신분이 노출되는 경우도 발생하고 있다.

이에 권익위는 우편 외에도 개인정보 활용에 동의하는 보험가입자에 한해 ‘모바일 발송 및 신고 방식’을 마련하도록 했다. ‘진료받은 내용 안내’의 회신율 및 진료비 부당청구 적발률을 높이기 위해 안내 대상의 선정 사유와 기간 및 절차 등에 대해서도 구체적이고 객관적인 근거와 기준으로 마련하도록 했다.

이와 함께 신고된 사항에 대해 단독 건으로 병원‧약국 등에 사실관계를 확인할 경우 보험가입자가 신분공개에 동의하는 경우 등 제한적인 경우에만 할 수 있도록 신고자보호규정을 개정하도록 권고했다. 

민성심 권익위 권익개선정책국장은 “이번 제도개선으로 ‘진료받은 내용의 안내’ 대상이 적정하게 선정되어 발송되고 회신내용의 정확한 사실관계 확인 등을 통해 보험재정이 건전하게 운영되기를 기대한다”라며 “앞으로도 정부혁신 역점과제로 국민의 작은 소리를 경청하여 생활 속 불편을 해소하고 운영상 투명성을 강화하기 위한 제도개선을 지속적으로 추진해 나갈 계획”이다.

노상우 기자 nswreal@kukinews.com