발달지연아동 관련 실손보험금 부지급을 둘러싼 분쟁이 대폭 증가한 것으로 확인됐다.
17일 국회 정무위원회 소속 신장식 조국혁신당 의원이 금융감독원으로부터 제출받은 자료에 따르면 발달지연아동 관련 분쟁 건수는 지난 2021년 6건에서 2022년 143건, 2023년 129건으로 대폭 증가했다. 올해는 지난 7월까지 66건이 접수됐다.
발달지연아동 실손보험금 부지급 건수와 금액이 가장 많은 보험사는 현대해상이다. 현대해상의 부지급 건수와 금액은 2022년 91건, 5547만2000원에서 지난해 63건, 4998만2000원으로 집계됐다. 현대해상은 생명·손해보험사 어린이 실손의료보험 보유계약 점유율 1위를 차지하고 있다.
보험사와 소비자가 보험금 지급사유에 합의하지 못하는 경우 의료자문을 실시한다. 소아재활치료와 관련해 의료자문이 실시된 건수는 2021년 379건, 2022년 2029건, 2023년 1996건, 2024년 상반기 854건이었다. 이 가운데 99%는 질병분류코드상 R코드로 실손보험금 지급 면책대상에 해당하지 않는 경우였다.
의료자문 후 진단코드가 변경된 사례는 2021년 58건, 2022년 724건, 2023년 972건, 2024년 상반기 508건으로 기록됐다.
또 진단코드가 변경되는 비율도 매년 늘어나고 있다. 2021년 소아재활치료 관련 의료자문 후 진단코드가 변경된 비율은 실시 건수의 15.3%에 달했다. 이후 2022년 35.7%, 2023년 48.7%로 지속 상승했다. 올해 상반기 진단코드 변경 비율은 59.5%에 달했다. 진단코드가 F로 변경될 경우 보험사는 약관의 면책조항에 따라 실손보험금 지급을 거부할 수 있다.
신장식 의원은 “발달지연아동 실손보험금 부지급을 둘러싼 분쟁이 증가하고 있는 원인을 짚고, 현대해상에서 자율적으로 시행하고 있는 ‘주치의 소견 책임심사제’가 취지대로 소비자 수용도를 높이고 분쟁을 예방하고 있는지, 금융감독원이 감독하는 역할을 하고 있는지에 대해 17일 정무위 국정감사에서 질의할 계획”이라고 밝혔다.
