[쿠키뉴스=조민규 기자] #A씨는 2012년 1월3일, 2월21일에 병원에서 진료를 받았다. 그러나 병원은 2012년 1월3일, 1월4일, 1월5일, 2월21일 총 4일 동안 진료를 받은 것으로 기록하고 진찰료 등을 허위로 청구했다.

#B약국은 방문한 환자에게 처방전 내역과 다른 저가의 의약품으로 대체·조제하고 진료의사에게 사후통보. 그러나 실제로 조제한 의약품이 아닌 의사가 처방한 의약품으로 건강보험 청구해 적발됐다.

최근 3년간 병․의원, 약국 등의 건강보험 부당 청구 건수 및 금액이 꾸준히 증가하고 있는 것으로 조사됐다.

더불어민주당 기동민 의원(보건복지위원회, 서울 성북을)이 보건복지부로부터 제출 받은 ‘건강보험공단 요양기관 현지조사 결과·현황자료’에 따르면, 2013년 770개 기관 911건의 부당청구 사례가 적발됐다. 2014년에는 679개 기관 872건으로 약간 줄어들었으나, 2015년 725개 기관 1042건, 2016년 6월 현재 396개 기관 535건의 부당청구 사례가 적발되어 다시 증가하는 추세를 보이고 있다.

이들 기관들의 부당청구 금액은 해마다 늘고 있다. 연도별 부당청구 금액 현황을 살펴보면 일선 기관들은 2013년 130억 7979만원, 2014년 193억 6918만원, 2015년 316억 5965만원을 부당 청구한 것으로 드러났다. 전년 대비 148%, 163.5%씩 증가한 수치다.

2016년 6월 현재 집계된 부당청구금액은 211억 5817만원으로 작년 대비 68%의 수치를 보이고 있어 작년보다 더 많은 부당청구금액을 기록할 것으로 예상된다.

이들 기관의 부당청구 유형을 살펴보면 요양급여를 기준에 맞지 않게 청구한 사례인 산정기준 위반이 32.2%를 차지했다. 그 다음으로 거짓청구(25.4%), 대체초과청구(10.5%), 본인부담과다(9.4%) 등이 뒤를 이었다.

최근 3년 동안 부당청구로 신고 되어 현지조사를 받은 2,360개의 기관 중 부당청구로 두 번 이상 적발된 기관은 126개였다. 이중 업무정지처분을 받고도 부당청구를 한 기관도 53개나 됐다.

건강보험 공단에 부당으로 보험금을 신청한 병․의원, 약국 등은 관련법에 의거 환수, 업무정지, 과징금 부과 등의 처벌을 받게 된다.

처벌 현황을 살펴보면, 3년 동안 부당청구로 조사를 받은 기관의 45.9%는 아직 처분이 진행되고 있는 것으로 확인됐다. 현재 처분절차가 진행 중인 기관은 28.3%, 부당금액 정산 중인 기관은 17.6%로 나타났다.

최근 3년 동안 처분이 확정되어 업무정지를 받은 기관의 수는 438개로 17%의 수치를 나타냈고, 부당금액 환수는 430개(16.7%), 과징금 부과 267개(10.4%) 등의 처벌을 받은 것으로 나타났다.

반면 보건복지부의 현지조사 실시 결과 부당청구 사실이 없음이 확인된 건수 역시 전체의 9.1%(233건)를 차지하고 있는 것으로 나타나 효율적인 현지조사의 필요성도 제기된다.

기동민 의원은 “건강보험 재정 누수와 이에 따른 국민 피해를 막기 위해 의료기관들의 부당청구는 엄격히 관리해야 할 사안”이라며, “선의의 피해자 발생도 상당수 발생하고 있는 만큼 보건복지부가 현지조사 방식과 대상을 더욱 효율적으로 운영해 국민 피해를 줄여야 한다”고 강조했다.
kioo@kukinews.com