국립암센터, 투약시간 잘못 알고 환자에게 항생제 투약해 호흡곤란 빠져

국립암센터, 투약시간 잘못 알고 환자에게 항생제 투약해 호흡곤란 빠져

국립암센터, 환자에 약 잘못 투여해 호흡곤란 빠져

기사승인 2016-10-12 11:58:27

위절제 수술한 위암 환자에게 설사약 투약 등 2011년부터 2015년까지 매년 투약사고 증가

[쿠키뉴스=조민규 기자] # 지난 5월5일 서모씨의 경우 항생제 타조페란(비뇨기 감염이나 복강 내 감염, 피부감염, 세균성패혈증에 쓰는 항생제)의 투약시각을 착각해 환자가 호흡장애, 호흡곤란 상태에 빠진 상황이 발생해 환자 보호자의 신고로 긴급하게 약물이 처방된 사건이 발생했다.

# 지난 4월3일 강모씨는 2016년 2월18일 위암 진단을 받고 복강경 수술로 전체위절제 수술 및 패혈증 치료 중이었는데 간호사의 실수로 설사약을 투약해 수차례 설사를 반복한 사건이 발생했다.

의료현장에서 환자에게 투약사고, 잘못된 주사제를 투입하는 사고, 수혈 채혈과정에서의 사고 등은 환자의 안전을 위협하고, 불안감을 증가시키는 상황이 여전히 벌어지고 있는 것으로 나타났다.

국회 보건복지위원회 김승희 의원(새누리당)에 따르면 2011년부터 2015년까지 국립암센터에서 투약사고가 매년 증가하고 있는 것으로 나타났다.

김 의원실이 받은 자료에 따르면 지난 2011년부터 2016년 6월말까지 총 1979건의 환자안전사고가 발생했다. 연도별로 환자안전사고 발생을 살펴보면, 2012년 256건, 2013년 268건, 2014년 412건, 2016년 532건으로 매년 계속해서 증가하고 있는 것으로 나타났다.

이 중 낙상이 1155건(58.4%)으로 가장 많았고, 이어 ▲투약 725건(36.6%) ▲진단·병리·영상·핵의학과에서 발생한 환자안전사고 54건(2.7%) ▲진료 및 치료 27건(1.4%) ▲도난 8건(0.4%) ▲탈원 6건(0.3%) 등의 순이었다.

국립암센터에서 발생한 투약사고를 살펴보면 위암수술환자에게 다른 환자의 변비약을 투약하는 등 환자에게 위해를 입힐만한 투약사고가 발생한 것으로 드러났다. 중증환자에게 치명적인 투약건수는 2011년 57건, 2012년 70건, 2013년 147건, 2014년 138건, 2015년 227건으로 계속해서 증가하고 있었다.

2015년 기준 환자안전사고는 낙상 275건(51.7%), 투약사고 227건(42.7%) 진단·병리·영상·핵의학과 17건(3.2%), 도난(0.9%), 탈원(0.2%) 등의 순으로 나타났다. 낙상의 발생유형을 보면, 환자의 부주의에 의한 낙상이 97.2%로 대다수를 차지했다.

국립암센터에 입원한 환자는 다른 의료기관과 달리 중증 암환자가 대다수이며, 수술을 받은 환자들의 경우 항암제 등 치료에 필요한 약을 정해진 시간에 꼭 먹어야 하는 환자이다. 중증환자의 경우 수술 전·후 가릴 것 없이 처방약과 주사제는 환자 인체의 면역력이 약한 상태에서 투약되기 때문에 각별히 유의해야 한다.

특히 국립암센터는 투약사고 발생과 관계없이 2016년 8월8일 보건복지부의 의료기관평가인증원 인증을 획득(2020년 8월7일까지 인증 유효)하기도 했다. 의료기관평가인증원은 ▲환자의 권리와 안전 ▲의료기관의 의료서비스 질 향상활동 ▲의료서비스제공과정 및 성과 ▲의료기관의 조직인력관리 및 운영 ▲감염관리 및 환경관리 등을 평가해 인증서를 수여해오고 있다.

이에 대해 김승희 의원은 국립암센터의 경우 중증환자 중심의 수술과 치료를 진행하기 때문에 투약사고의 위험을 적극적으로 관리할 필요가 있다고 제언했다.

또 낙상사고 등의 경우에는 환자 및 보호자에 대한 사전적 교육이 필요하며, 의료기관의 환자안전 문화 정착 및 지원이 시급하다고 지적했다.
kioo@kukinews.com

조민규 기자
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