글= 국민건강보험공단 서울지역본부 진종오 본부장

[쿠키 칼럼] 우리나라의 건강보험은 1977년 근로자 500인 이상 사업장을 대상으로 시작해 1989년 전국민 건강보험을 달성했고, 2000년에는 다보험자 방식인 조합을 단일 보험자인 국민건강보험공단으로 통합해 지역 간 존재했던 보험료 부담의 불형평성을 극복했다. 

건강보험이 이렇게 짧은 기간에 역동적으로 발전할 수 있었던 이유는 건강보험이 질병으로 발생하는 개인의 재무적 위험을 감소시키고, 소수에게 발생한 손실을 다수가 분담하는 사회적 순기능이 있어 국민의 지지를 받았기 때문이다. 또 외형적 확대를 추구하기 위한 낮은 수준의 진료비 보장과 소득 파악률 등 시대적 경제 상황을 반영한 보험료 부과와 혜택 방식을 적용했기에 가능했었다.

하지만 1997년 IMF를 겪으면서 떨어졌던 부동산 가격이 2002년 이후 치솟고, 소득 양극화 현상이 심화됐으며, 자동차의 소유 개념이 사치품에서 생활필수품으로 변화됐지만 건강보험료 부담 방식은 2000년 이후 동일한 방식으로 운용됐다. 이러한 이유에서 불합리성이 나타난 것이다. 

첫째 지역가입자는 성, 연령을 반영한 평가소득과 재산에 따른 건강보험료 비중이 너무 커서 사회보험의 원리인 소득 재분배 기능이 약화되어 취약계층을 옥죄는 현상이 나타났다. 대표적인 사례가 건강보험료 등 공과금을 남기고 세상을 떠난 송파 세 모녀라 할 수 있다.

두 번째 불합리성은 직장가입자는 소득에만 건강보험료를 부과하고, 지역가입자는 소득과 재산, 자동차, 그리고 평가소득까지 보험료를 부과해 소득활동을 하던 근로자가 퇴직하면 소득은 줄었음에도 보험료가 올라가는 현상이 발생했다. 

셋째로 건강보험료를 부담하지 않고 급여 혜택을 받는 피부양자가 전 국민의 38%인 2000만명에 이르고 이중에는 연간 소득이 1억원이 넘는 경우도 있었다.

넷째로 직장 가입자 중 보수 이외 소득이 연간 7200만원 이상인 경우만 보험료를 부과해 직장가입자 간에 보험료 부담의 불형평성이 나타났고, 지역보험료 부담을 회피하기 위해서 이자 및 사업 소득이 있는 지역가입자가 직장가입자로 허위 취득하는 경우가 빈번했다.

이러한 건강보험료 부담의 불합리성을 개선하고자 2017년 3월 국회에서 국민건강보험법이 개정돼 새로운 부과 방식이 2018년 7월 보험료에 적용되어 8월 10일 납부 마감일을 맞았다. 

이번 부과 방식의 주요 변경 내용은 다음과 같다. 첫째 저소득 지역가입자의 보험료 부담을 줄이고자 평가소득을 폐지하고 최저 보험료 1만3100원 제도를 도입했고, 재산금액 5000만원 이하 가입자에게 재산 공제가 도입되어 지역가입자의 77%인 589만 세대의 보험료가 평균 2만2000원 감소하도록 했다.

둘째 소득과 재산이 넉넉한 피부양자의 무임승차를 줄이기 위해 이전에는 연간 4000만원 이하인 경우 피부양자로 인정했는데 연간 3천4백만 원 이하로 개선했고, 재산은 9억 원 이하 인정에서 재산 5억4000만원을 초과하면서 연간 소득이 1000만원 초과자를 추가로 제외했으며, 형제·자매에게 부양받는 경우가 희박한 사회 현상을 반영해 30세부터 64세까지의 형제‧자매는 원칙적으로 피부양자에서 제외했다.

셋째 직장에서 받는 보수 외에 소득이 있는 가입자의 보험료 부담의 형평성을 강화하기 위해서 보수 외 소득이 연간 7200만원을 초과하면 부담하던 소득 보험료를 연간 3400만원을 초과하면 부담하도록 했다. 

넷째 고소득자와 고재산자의 보험료를 인상해 개인의 경제 상황에 맞는 보험료 부담이라는 원칙을 강화했다.

건강보험료의 가장 합리적인 부과 방식은 소득에만 보험료를 부과하는 것이다. 하지만 지역가입자의 76%가 연간 소득 500만원 이하로 나타나는 현실을 감안해 7월 시행한 방식에서는 이전에 비교해 소득의 비중을 높였지만 여전히 재산에도 보험료를 부과하고 있다. 

이러한 보험료 부담 방식은 2022년에 예정되어있는 2차 개편에서 소득 비중은 더욱 높이고 재산 비중은 낮추어 나갈 것이다. 이는 인구 고령화에 따라 늘어나는 가입자의 진료비 부담을 낮추기 위해 추진 중인 문재인 케어에서 필요한 재정을 가장 합리적으로 조달하는 방법이며, 사회보험의 원리인 소득 재분배와 사회 안전망의 기능도 강화하는 것이다. 

건강보험이 보험료 부담 방식 개편과 문재인 케어를 통해 보다 합리적이고, 가입자가 모두 만족하는 수입과 지출 구조로 변화될 수 있도록 책임을 다할 것이다.