내년부터는 장기이식, 여성형 유방증, 수면장애 등도 실손의료보험 적용이 가능해진다. 이번 표준약관 개정은 지난 2009년 10월 1일부터 판매된 ‘표준화 실손보험’의 기존 가입자에게도 적용된다. 다만 개정전 비급여로 치료가 다 끝난건에 대해선 소급적용이 불가능하다.
 
금융감독원은 이같은 내용으로 실손의료보험 표준약관을 개정하고 이를 내년 1월 1일부터 시행한다고 밝혔다. 장기이식, 여성형 유방증, 수면장애 등 최근 의료수요가 증가하는 분야에 대한 분쟁예방 등 소비자 권익을 보호하기 위해서다.

실손보험이란 가입자가 상해나 질병으로 입원 혹은 통원 치료를 하면서 부담한 실제 의료비와 약제비를 보험회사가 보상하는 보험상품으로 제2의 국민건강보험으로 불린다. 지난 6월 말 기준 국민의 65.8%가 가입했다.

금감원 오홍주 국장은 “기존에 약관이 불명확해 일부 지급이 안된 (보험)회사에 대해 약관상 지급 대상이라고 강제 하기가 힘든 부분이 있다”며 “이같은 논란이 되는 민원을 없애기 위해 내년부턴 약관을 명확히해 보험금을 지급한다”고 말했다.

그는 “이미 다 상황이 끝난 건에 대해선 소급적용이 안된다”며 “(하지만)현재 진행 중이라면 내년에 실손보험으로 보상토록 개정이 됐기때문에 보험처리가 된다”고 덧붙였다.

이번 실손보험 표준약관 개정으로 장기 등을 적출 및 이식하는데 발생하는 의료비는 장기수혜자의 실손의료보험에서 보상하도록 바뀌었다. 앞으로는 장기공여 적합성 검사비, 장기 이송비 등도 보상하도록 규정된다.

기존 약관은 부담 주체·범위에 대한 구체적 표현이 없다 보니 급여분만 보험금을 주거나 장기공여 적합성 검사비, 장기 이송비는 보험금을 주지 않는 등 제각각이였다.
 
여성형 유방증에 관련된 지방흡입술 보상도 더욱 명확하게 했다. 유방암의 유방재건술을 성형목적으로 보지 않는 것과 같이, 여성형 유방증(중등도 이상) 수술과 관련된 지방흡입술도 원상회복을 위한 통합치료 목적으로 볼 필요가 있다는 판단에서다.

현행 복지부 고시를 보면 중등도(Ⅱ) 이상의 여성형 유방증 수술에서 시행한 지방흡입술은 치료목적으로 '급여'에 해당한다. 하지만 초기단계(Ⅰ)는 ‘비급여’에 해당한다.

그럼에도 일부 병원은 중등도 이상의 여성형 유방증 수술 시 시행된 지방흡입술을 비급여로 처리했다. 이에 일부 보험회사는 지방흡입술이 ‘비급여’로 처리되었다는 이유 등으로 보상하지 않아 민원이 발생했다.

또 금감원은 비기질성 수면장애도 실손보험으로 보장받을 수 있게 된다. 비기질성 수면장애란 신체적 원인에 의한 수면장애가 아닌 몽유병처럼 정신적 수면장애를 일컫는다.

신체적 원인으로 생기는 기질성 수면장애는 이미 실손보험으로 보장해주지만, 정신적 수면장애는 증상이 주관적이란 이유로 보험혜택을 주지 않는다. 내년부턴 정신적 수면장애인 비기질성 수면장애에 대해 다른 정신질환과 같이 ‘급여’ 의료비에 한해 보상해준다.

조진수 기자 rokmc4390@kukinews.com