# B씨는 지난 2009년 4월 한 보험사 실손보험에 가입한 뒤 매월 보험료 6만1043원을 냈다. 지난해 3월 B씨는 백내장 진단을 받고 인공수정체삽입 수술을 받은 뒤 보험금 1400만원을 보험사에 청구했다. 보험사는 ‘백내장 진단의 적정성 및 수술 필요성을 확인하기 위해 의료자문이 필요하다’면서 B씨에 의료자문에 동의할 것을 요구했다. B씨가 의료자문 절차를 신뢰할 수 없어 보험사 요구를 거절하자 ‘의료자문에 동의하지 않았다’는 이유로 실손보험금을 지급하지 않았다.
백내장 수술과 관련한 실손보험 분쟁이 잦다. 금융당국은 불필요한 분쟁 예방을 위해 온라인 교육 프로그램을 만드는 등 조치 마련에 나섰다.
11일 한국소비자원은 지난 3년간 접수된 실손보험금 미지급 관련 피해구제 신청 3건 중 1건이 백내장 수술 관련이었다고 밝혔다. 452건 중 151건(33%)에 달했다. 이 중 82.7%(140건)이 보험사가 일부 의료기관 과잉진료를 막기 위해 보험금 지급심사 기준을 강화한 지난해에 접수됐다. 지난 2020년 6건, 2021년 5건에 불과했지만 빠른 속도로 늘어났다.
백내장은 눈 속 수정체가 뿌옇게 혼탁해져 시력장애가 발생하는 질환이다. 수술 건수가 매년 늘고있다. 국민건강보험공단에 따르면 지난 2019년 68만9919건이었던 백내장 수술 건수는 지난 2021년 78만1220건으로 집계됐다.
보험사가 보험금을 지급하지 않은 사유로는 ‘경증의 백내장이므로 수술 필요성을 인정할 수 없다’(67.6%)가 가장 많았다. 이어 ‘부작용이나 합병증 등이 확인되지 않아 입원 필요성을 인정하지 않는다’(23.8%), 기타(8.6%) 순으로 조사됐다.
백내장 실손보험금 관련 분쟁금액을 확인할 수 있는 137건 중 미지급 실손보험금이 1000만원 이상인 경우는 66건(48.2%)로 가장 많은 비중을 차지했다. 500만원 이상 1000만원 미만이 58건(42.3%), 500만원 미만이 13건(9.5%)였다. 소비자가 받지 못한 실손보험금 평균 금액은 961만원에 달했다.
백내장 수술과 관련해 분쟁이 많아지자 금융감독원과 보험연수원은 보험사 및 보험대리점(GA) 소속 모집종사자를 대상으로 온라인 교육 프로그램을 만들었다.
교육과정에는 백내장 수술, 도수치료 등 분쟁이 빈번한 수술 또는 치료법 등과 관련해 보험금 지급심사 기준, 모집 관련 안내 주의사항 및 분쟁조정 사례 등이 담겼다. 해당 교육 프로그램은 2시간가량의 동영상 강의로 구성됐고 오는 14일부터 보험연수원 사이버 교육과정에서 수강할 수 있다.
금감원은 “보험 소비자와 최접점에 있는 모집종사자가 핵심 의료지식, 주요 분쟁사례 등을 습득해 과잉 진료 등으로 인한 소비자 피해 및 보험금 분쟁을 예방하고 실손보험 지속가능성을 높이는 데 기여할 것으로 기대한다”고 밝혔다.
소비자가 보험사와의 분쟁을 피할 수 있는 방법은 없을까. 한국소비자원은 백내장 수술 전 보험금 지급심사 기준을 반드시 확인해야 한다고 강조했다. 한국소비자원은 △수술 전 보험사의 보험금 지급심사 기준을 미리 확인할 것 △백내장 관련 객관적 검사 결과를 확보할 것 △필요시 2~3곳의 의료기관에서 진단받은 후 수술 여부를 결정할 것 △치료목적 외 단순 시력 교정만을 위한 백내장 수술은 실손보험금을 받기 어렵다는 점을 유의할 것을 당부했다.
정진용 기자 jjy4791@kukinews.com
