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보건복지부 상대로 맘모톰 관련 소송 제기
[쿠키 건강] 여성외과의사들이 "수술했지만, '수술'로 청구할 수 없다"는 불만의 목소리를 내고 있다. 최근 보건복지부로부터 환수명령 및 업무정지 처분을 받은 약 10명의 여성외과의사들이 이에 대한 소송을 제기한 상태다.
실제 여성외과를 운영하고 있는 A원장은 2011년 국민건강보험공단이 실시한 맘모톰 장비 현지조사 후, 올해초 2억350만3900원이라는 과징금 부과처분을 받았다.
이 의원은 여성들의 유방과 관련된 질환을 중점적으로 진단하고 치료하는 곳이며, 특히 맘모톰 장비를 이용한 시술 등을 주로 하는 의원이다.
공단 직원들은 지난 2011년 실태조사과정에서 "맘모톰을 이용한 양성종양절제술을 시행한 경우 '침 생검 -표재성 -기타부위'로 보험급여를 청구해야 하며, '유방양성종양절제술-단발성'으로 청구한 경우에는 부당청구에 해당한다"고 설명했다.
A원장이 맘모톰을 통해 환자를 검사하다가 바로 수술할 수 있는 부분이 나와 수술했어도, 검사로만 청구해야 한다는 것.
이후 공단은 별다른 현지조사 없이 2008년 1년치 부당청구한 금액인 3700만원 정도를 2011년 12월에 전액 환수조치했고, 원장은 이 금액을 모두 원천징수당했다.
뿐만 아니라 2009년 1년간 A의원에서 맘모톰을 이용한 유방의 양성종양절제술을 받은 환자의 요양급여청구부분에 대해서 2012년 6월경 3일 동안 현지조사를 추가적으로 받았고, 이에 따라 4070만780원의 부당청구금액이 확인돼 부당금액 환수 및 78일간 업무정지(또는 부당금액의 5배 과징금부과처분 2억350만3900원을 받았다.
A원장은 "의료기기 허가사항을 관장하는 식약처에서도 양성 조직제거에 사용할 수 있도록 했다"며 "이러한 고시에 따라 맘모톰 기기를 이용해 검사목적의 침생검이 아닌, 치료목적의 양성종양 절제수술을 해왔다"고 말했다.
실제 식약처는 2007년 2월12일자로 맘모톰 장비에 대한 사용목적 허가사항을 추가하면서, 현미경 검사목적 등을 위한 조직제거, 절개, 흡인, 채취 뿐만 아니라, 조직이 양성인 경우 조직을 제거하는 데 사용할 수 있도록 했다.
또 이러한 과정은 상당히 효율적이라고 설명했다. A원장은 "수술용 칼을 이용해 수술하는 것보다 맘모톰을 이용하면 시간적, 절차적으로 매우 단축되고, 환자 본인 만족도도 높다"며 "단순 검사가 아닌 수술, 즉 치료를 해서 해당 수가를 청구한 것이 왜 잘못인지 이해가 가지 않는다"고 토로했다.
수술용 칼만 인정되는 기준 자체도 지나치게 불명확하다고 이의를 제기했다. A원장은 결코 부당하게 수가를 청구한 것이 아님을 거듭 강조하면서, "임상의 현실을 아예 무시해버리고, 수술을 하고 검사로 청구하라는 발상자체가 상당히 억지"라고 지적했다.
공단에서 수술에 대해 부당청구라는 주장을 펼친 것과 더불어 부당비용 산정에 있어서도 "형평성에 어긋난 판단이었다"고 전했다. 게다가 그간 건강보험심사평가원에서는 단 한번도 삭감을 당한 적이 없는 부분에 대해서도 언급했다.
A원장은 "실태조사 이전에 맘모톰 수술을 급여로 청구했을 때 원활하게 받아들여졌다"며 "공단에서는 검사로 청구하지 않았다는 이유로 환수하는 것은 물론 의원 경영에서 감당할 수 없는 78일의 업무정지를 내렸다. 이는 재량권을 남용해 의원에 원자폭탄을 투하한 것"이라고 거세게 반발했다.
이 같은 사례는 이미 전국에 퍼진 여성외과 모두의 문제로 제기됐으며, 현재 A의원을 비롯한 9~10곳이 보건복지부를 상대로 소송을 제기한 것으로 알려졌다.
이와 관련해 법적인 해석은 엇갈렸다. B변호사는 "의사의 억울한 점은 십분 이해가 가지만, 이번 사례를 인정해줄 경우 이를 악용해서 임의비급여를 마음대로 사용, 청구하는 등 불법적인 일들이 자행되기 때문에 예방차원에서라도 원고 패소 판정이 나올 가능성이 크다"고 말했다.
반면, C변호사는 "여성외과 의원들이 허위청구를 한 것이 아니다"라며 "심평원의 급여기준이 임상을 따라가지 못한 것과 식약처의 허가사항 변경에도 이를 복지부가 고려하지 않아 발생한 문제"라고 반박했다.
또 "이에 대해 부당청구가 발생할 수 있음을 사전에 고지해서 예방이 가능할 수 있었음에도, 심평원에서는 수가청구에 문제가 없는 것처럼 받아들인 후, 뒤늦게 건보공단에서 부당청구를 했다고 고지를 내린 점도 책임을 물을 수 있다"고 덧붙였다.
즉 임상의 결과를 반영한 이례적인 판단이 나올 가능성에 초점을 두면서, "법적인 해석에 따라 '정당'함을 부여하는 쪽으로 갈 확률이 크다"고 조심스럽게 '여성외과'의 승소를 예견했다.
국민일보 쿠키뉴스 제휴사 / 메디칼업저버 서민지 기자 minjiseo@monews.co.kr
보건복지부 상대로 맘모톰 관련 소송 제기
[쿠키 건강] 여성외과의사들이 "수술했지만, '수술'로 청구할 수 없다"는 불만의 목소리를 내고 있다. 최근 보건복지부로부터 환수명령 및 업무정지 처분을 받은 약 10명의 여성외과의사들이 이에 대한 소송을 제기한 상태다.
실제 여성외과를 운영하고 있는 A원장은 2011년 국민건강보험공단이 실시한 맘모톰 장비 현지조사 후, 올해초 2억350만3900원이라는 과징금 부과처분을 받았다.
이 의원은 여성들의 유방과 관련된 질환을 중점적으로 진단하고 치료하는 곳이며, 특히 맘모톰 장비를 이용한 시술 등을 주로 하는 의원이다.
공단 직원들은 지난 2011년 실태조사과정에서 "맘모톰을 이용한 양성종양절제술을 시행한 경우 '침 생검 -표재성 -기타부위'로 보험급여를 청구해야 하며, '유방양성종양절제술-단발성'으로 청구한 경우에는 부당청구에 해당한다"고 설명했다.
A원장이 맘모톰을 통해 환자를 검사하다가 바로 수술할 수 있는 부분이 나와 수술했어도, 검사로만 청구해야 한다는 것.
이후 공단은 별다른 현지조사 없이 2008년 1년치 부당청구한 금액인 3700만원 정도를 2011년 12월에 전액 환수조치했고, 원장은 이 금액을 모두 원천징수당했다.
뿐만 아니라 2009년 1년간 A의원에서 맘모톰을 이용한 유방의 양성종양절제술을 받은 환자의 요양급여청구부분에 대해서 2012년 6월경 3일 동안 현지조사를 추가적으로 받았고, 이에 따라 4070만780원의 부당청구금액이 확인돼 부당금액 환수 및 78일간 업무정지(또는 부당금액의 5배 과징금부과처분 2억350만3900원을 받았다.
A원장은 "의료기기 허가사항을 관장하는 식약처에서도 양성 조직제거에 사용할 수 있도록 했다"며 "이러한 고시에 따라 맘모톰 기기를 이용해 검사목적의 침생검이 아닌, 치료목적의 양성종양 절제수술을 해왔다"고 말했다.
실제 식약처는 2007년 2월12일자로 맘모톰 장비에 대한 사용목적 허가사항을 추가하면서, 현미경 검사목적 등을 위한 조직제거, 절개, 흡인, 채취 뿐만 아니라, 조직이 양성인 경우 조직을 제거하는 데 사용할 수 있도록 했다.
또 이러한 과정은 상당히 효율적이라고 설명했다. A원장은 "수술용 칼을 이용해 수술하는 것보다 맘모톰을 이용하면 시간적, 절차적으로 매우 단축되고, 환자 본인 만족도도 높다"며 "단순 검사가 아닌 수술, 즉 치료를 해서 해당 수가를 청구한 것이 왜 잘못인지 이해가 가지 않는다"고 토로했다.
수술용 칼만 인정되는 기준 자체도 지나치게 불명확하다고 이의를 제기했다. A원장은 결코 부당하게 수가를 청구한 것이 아님을 거듭 강조하면서, "임상의 현실을 아예 무시해버리고, 수술을 하고 검사로 청구하라는 발상자체가 상당히 억지"라고 지적했다.
공단에서 수술에 대해 부당청구라는 주장을 펼친 것과 더불어 부당비용 산정에 있어서도 "형평성에 어긋난 판단이었다"고 전했다. 게다가 그간 건강보험심사평가원에서는 단 한번도 삭감을 당한 적이 없는 부분에 대해서도 언급했다.
A원장은 "실태조사 이전에 맘모톰 수술을 급여로 청구했을 때 원활하게 받아들여졌다"며 "공단에서는 검사로 청구하지 않았다는 이유로 환수하는 것은 물론 의원 경영에서 감당할 수 없는 78일의 업무정지를 내렸다. 이는 재량권을 남용해 의원에 원자폭탄을 투하한 것"이라고 거세게 반발했다.
이 같은 사례는 이미 전국에 퍼진 여성외과 모두의 문제로 제기됐으며, 현재 A의원을 비롯한 9~10곳이 보건복지부를 상대로 소송을 제기한 것으로 알려졌다.
이와 관련해 법적인 해석은 엇갈렸다. B변호사는 "의사의 억울한 점은 십분 이해가 가지만, 이번 사례를 인정해줄 경우 이를 악용해서 임의비급여를 마음대로 사용, 청구하는 등 불법적인 일들이 자행되기 때문에 예방차원에서라도 원고 패소 판정이 나올 가능성이 크다"고 말했다.
반면, C변호사는 "여성외과 의원들이 허위청구를 한 것이 아니다"라며 "심평원의 급여기준이 임상을 따라가지 못한 것과 식약처의 허가사항 변경에도 이를 복지부가 고려하지 않아 발생한 문제"라고 반박했다.
또 "이에 대해 부당청구가 발생할 수 있음을 사전에 고지해서 예방이 가능할 수 있었음에도, 심평원에서는 수가청구에 문제가 없는 것처럼 받아들인 후, 뒤늦게 건보공단에서 부당청구를 했다고 고지를 내린 점도 책임을 물을 수 있다"고 덧붙였다.
즉 임상의 결과를 반영한 이례적인 판단이 나올 가능성에 초점을 두면서, "법적인 해석에 따라 '정당'함을 부여하는 쪽으로 갈 확률이 크다"고 조심스럽게 '여성외과'의 승소를 예견했다.
국민일보 쿠키뉴스 제휴사 / 메디칼업저버 서민지 기자 minjiseo@monews.co.kr
