어린이실손보험을 판매하는 보험사가 발달지연 아동에 보험금을 지급하지 않기 위해 진단을 변경했다는 의혹이 제기됐다.
17일 국회 정무위원회 국정감사에서 신장식 조국혁신당 국회의원은 “어린이 실손 보험에는 실손 처리가 가능한 R코드와 장애 진단으로 실손보험에서 배제되는 F코드가 있다”면서 “전체 어린이 실손보험 44.6%를 보유한 현대해상이 발달지연 아동에 실손보험금을 부지급한 사례가 2022년 91건”이라고 지적했다.
신 의원은 “발달지연 아동은 신체적, 정서적, 사회적, 언어적 발달이 일정 연령에 비해 뒤처지는 아이들”이라며 “조기에 진단해서 대처하면 지연된 상황을 개선할 수 있다”고 설명했다. 이어 “월 300만원은 투자해야 초등학교 3,4학년 수준까지 끌어올릴 수 있다고 한다”면서 “이렇다 보니 어린이 실손보험에 의지하는 경우가 많다”고 강조했다.
신 의원은 “R코드를 F코드로 바꾸려면 의료자문을 해야 하는데 이 의료자문 건수가 폭증하고 있다”고 말했다. 신 의원이 공개한 자료에 따르면 발달지연 관련 의료자문 건수는 지난 2021년 376건에서 지난해 1989건으로 크게 늘었다. 올해 6월까지는 851건이었다. 신 의원은 “99%가 (실손보험 지급이 가능한) R코드였다”면서 의료자문 이후 진단코드가 변경된 건이 2021년 58건에서 지난해 972건으로 증가했다고 밝혔다.
신 의원은 “문제가 계속 불거지니까 2024년 6월부터 현대해상이 아이를 계속 진료해 온 주치의 소견으로 보험금을 지급하는 소견책임심사제를 도입했다”면서 “주치의한테 뭘 물어보는지를 확인해 보니 ‘일부 지연이 확인됐는데 이 경우 F코드 부여는 불가능한가’ 등 R코드를 유지할 수 없는 질문을 보내고 있다”고 비판했다.
신 의원은 “보험을 들어서 우리 아이들의 지연된 발달을 조금 더 정상화시키고 싶은데 현대해상에서 이렇게까지 발달 코드를 F코드로 바꾸고 있는 것”이라면서 “소견책임심사제가 금감원의 취지대로 운영되고 있는 것이냐”고 질의했다. 그러면서 “금감원이 추가 관리 감독을 하지 않으면 어린이 실손보험을 판매해놓고 코드를 변경하는 분쟁이 계속될 것”이라고 강조했다.
이복현 금융감독원장은 “의료자문을 보낸 것 자체는 저희가 비난하기 어렵다”면서도 “신경정신과라든가 F코드가 나오기 쉬운 쪽으로 보내는 경향이 있다 보니 다양한 과로 보낼 수 있게 지도하려고 노력 중”이라고 말했다.
그러면서 “최근에 어느 정도 지급 거부권을 줄이려고 노력했지만 다시 근본적으로 잘 챙겨서 보험사들이 제대로 할 수 있게 해 보겠다”고 말했다.
