건강보험 보장성 강화대책의 한 축은 국민들의 의료비 부담을 획기적으로 낮추기 위해 미용·성형 등을 제외한 의학적 필요성이 있는 모든 비급여를 건강보험으로 편입하는 것이다.

이에 비급여의 전면 급여화 등 재정지출이 확대되면서 보험재정 안정화를 위해 심사조정을 강화할 것이라는 보건의료계와 국회 등의 일부 우려와 비판이 제기되고 있다.

이와 관련 심사평가원은 보장성 강화가 제대로 실현되기 위해서는 의료인의 의학적 필요성 판단에 따른 요양급여가 이루어져야 하며, 그간의 진료건 별(別) 미시적 심사·평가 방법에도 전환이 필요하다는 판단에 따라 심사·평가 시스템 개선을 포함한 업무 패러다임의 개편에 착수했다.

특히 건강보험 보장성 강화대책의 적극 지원을 위한 기관의 모멘텀(momentum)을 확보하고, 거시적 관점의 보험재정 지출 효율화를 달성하기 위해 다음과 같은 방향의 심사·평가 패러다임 변화를 추진할 계획이다.

우선 모든 업무의 바탕인(급여․심사․평가) 기준을 의료계가 체감하는 공정한 절차와 강화된 파트너십을 기반으로 개발·관리함으로써 의료계의 자율적 책임의료 환경을 조성한다.

또 양질의 의료를 적정비용으로 제공하는 것을 ‘가치’로 보고 심사·평가 통합관리, 성과중심의 보상체계 재정비 등을 통해 의료의 안전성과 질, 비용의 거시적·통합적 관리기전을 마련한다는 방침이다.

특히 기존 의료행위 청구건별 심사(진료건 단위 심사)를 의무기록에 기반한 기관별 경향심사로 전환하고, 의학적으로 필요한 진료에 대해서 의료인의 자율성과 책임성을 강화한다.

이외에도 기존의 의료서비스 질 평가제도를 강화하고, 평가 결과에 따른 인센티브를 활용하여 적정보상이 이루어지도록 노력할 계획이다. 

이를 통해 의료계가 우려하는 보험재정 안정화 명목의 임의적인 심사 삭감이 아닌 적정한 수가 보상과 양질의 의료서비스 제공 결과에 따른 적정보상이 이루어질 수 있도록 심사·평가 시스템을 개편하고 의료계의 적극적인 참여를 유도한다는 계획이다.

한편 심사평가원은 지난해 말 조직성과평가(BSC) 및 개인성과평가(MBO) 지표 중 하나였던 ‘심사조정 관련 지표’를 삭제함으로써 ‘성과 달성을 위한 심사 삭감’이라는 국회나 의료계 일각의 오해와 우려를 불식시킨 바 있다.

심사평가원은 이번에도 ‘비급여의 전면 급여화’ 정책에 따른 의료계의 ‘임의적 삭감’ 우려를 불식하기 위해 건강보험의 심사·평가 패러다임 변화를 통해 양질의 의료서비스 제공과 의료계에 대한 적정수가 보상이 이루어지도록 한다는 계획이다.

심사평가원 송재동 기획조정실장은 “심사·평가 제도의 존립 이유는 ‘한정된 의료자원과 재정을 합리적으로 배분하고 효율적으로 사용함’에 있다”며 “의료계와 국민의 참여와 공감을 바탕으로 구체적인 실천 방향을 지속적으로 마련해 나가겠다”고 밝혔다.