# B의원은 ‘폐렴(J189)’ 상병으로 내원한 수진자에게 ‘유니온반코마이신주500밀리그람'(제품코드 665502641, 7336원)을 처방·투약하고, ‘휴메딕스반코마이신염산염주500밀리그램’(제품코드 683100801, 1만220원)을 처방·투약한 것처럼 고가의 약제로 대체해 청구했다.

요양급여비용 청구 시에는 실제 진료한 내역을 진료기록부 등에 기재하고 그 진료기록에 의해 정확하게 청구해야 한다. 한약제의 경우 상한금액으로, 한약제 외 약제의 경우 상한금액 범위내 구입금액으로 실제 처방·투약한 용량대로 청구해야 한다.

의료법(제22조 진료기록부 등)에 따르면 의료인은 각각 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료에 관한 기록(이하 ‘진료기록부 등’)을 갖추어 두고 환자의 주된 증상, 진단 및 치료 내용 등 보건복지부령으로 정하는 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명해야 하며, 진료기록부 등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정하지 못하도록 하고 있다.

건강보험심사평가원(이하 심사평가원)은 2017년 6월 정기 현지조사 결과에 따른 9개 부당청구 사례를 홈페이지에 공개했다.

심사평가원은 관계법령 등에 대한 이해 부족으로 발생할 수 있는 부당청구를 사전에 방지하기 위해 현지조사에서 나타난 다양한 부당청구 사례를 매월 공개하고 있다.

이번 정기 현지조사는 6월12일부터 28일까지 약 2주간 70개 요양기관을 대상으로 실시했고, 66개 기관에서 부당청구 사실을 확인했다.

이번에 심사평가원이 공개하는 6월 정기 현지조사 주요 부당청구 사례는 총 9개로 ▲보이타 또는 보바스요법 등의 교육과정을 120시간 이상 수료하지 않아 자격요건을 갖추지 못한 물리치료사가 중추신경계발달재활치료를 실시하고 요양급여비용을 부당하게 청구하는 경우 ▲폐렴 상병으로 내원한 수진자에게 저가의 반코마이신주 투약 후 동일 효능의 고가의 의약품으로 대체해 청구하는 경우 ▲의료인이 아닌 무자격자(행정직원)로 해금 한방시술을 실시하게 한 후 해당 시술료를 요양급여비용으로 부당하게 청구하는 등이 있다.

부당청구 세부사례는 심사평가원 홈페이지와 요양기관업무포털서비스를 통해서 확인할 수 있다.

심사평가원 김두식 급여조사실장은 “현지조사 결과에 따른 부당사례를 매월 공개하는 목적 중 하나는 요양기관 스스로 부당의 개연성을 점검할 수 있는 계기가 되기를 기대하는 것으로 향후에도 지속적으로 자율시정의 기회를 확대하겠다”고 밝혔다.