이번 건보료 개편안은 연소득 3400만원 초과 피부양자에게 보험료를 부과하고, 지역가입자의 경우 소득·재산에 따라 가입자 간 형평성을 높이는 등을 골자로 하고 있다. 

건강보험료 부과는 국민건강보험공단의 최대 민원사안이다. 직장과 지역 가입자 간 부과기준의 이원화에 따른 형평성, 고소득 피부양자의 무임승차 등으로 한해에만 수천만 건의 민원이 발생해왔다. 

건보료 부과체계 개편안은 크게 2단계로 진행된다. 개편안이 시행되면 건강보험 지역가입자의 성·연령, 재산, 자동차, 소득으로 추정해 적용하던 ‘평가소득’은 폐지되고, 자동차 보험료는 현행보다 55%감소한다. 

또 재산보험료의 비중을 낮추기 위해 재산공제제도도 도입되는데 세대 구성원의 재산 과세표준액을 합산한 총액 구간에 따라 과표 500만원에서 1200만원의 재산은 공제해 부과한다. 

직장가입자의 경우는 이자·임대소득 등 보수외 소득이 2인 가구 기준중위소득(2017년 기준 연 3400만원)을 공제하고, 초과액에 대해 보험료를 부과한다. 

특히 논란이 많았던 피부양자의 요건이 강화되는데 급격한 부담 증가를 고려해 1단계 기간 중 30%를 경감한다. 개편안은 고소득·고재산 피부양자는 단계적으로 지역가입자로 전환하고, 연소득이 종합과세소득을 합산해2인 가구 기준중위소득을 초과하는 경우 피부양자에서 지역가입자로 전환하고, 재산과표 합이 5억4000만원(시가 약 11억원) 초과하면서 연소득이 2인가구 생계급여 최저보장수준 초과시 지역가입자로 전환된다. 

형제·자매는 원칙적으로 지역가입자로 전환되는데 ▶65세 이상 ▶30세 미만 ▶장애인으로서 소득(종합과세소득 연간 합산액이 2인 가구 기준중위소득 이하)과 재산(재산과표 합이 1억8000만원 이하)의 기준이 충족한 경우 피부양자로 인정된다. 

이번 개편안 시행에 따른 보험료 인상액은 경감된다. 현재 평가소득 보험료를 내고 있던 지역가입자가 평가소득 폐지로 오히려 보험료가 오르는 경우에 인상분 전액을 경감해 현행 보험료를 낼 수 있다. 

이외에도 퇴직에 따른 보험료의 급격한 변동을 막기 위해 1년 이상 직장 근무 후 퇴직한 경우, 직장가입자 자격을 유지할 수 있도록 하는 임의계속가입제도 적용 기간을 2년에서 3년으로 1년 연장한다. 

2018년 7월부터 2022년 6월까지 진행되는 1단계 개편안이 시행되면 내년 7월부터 지역가입자 593만 세대의 건강보험료가 월 평균 2만2000원 줄어들게 된다.

한편 부과체계 개편에 따라 국민건강보험제도 개선도 필요하다는 지적이다. 특히 건강보험 보장성 강화 등 다양한 보건복지정책이 본격 시행을 앞두고 있어 재정 건전성과 효율화 방안이 병행돼야 한다. 

정부는 건강보험 보장성 강화를 위해 2022년까지 30조 6000억원의 재원이 필요하다고 밝혔다. 이를 위해 20조원이 넘은 건강보험 누적적립금 중 60% 이상을 투입하고, 건강보험료 인상 등 다양한 재원조달 방안을 추진한다. 

문제는 현재 누수 되고 있는 건강보험 재정을 방치한다면 건강보험제도의 지속가능성이 저해될 것이 자명하다는 것이다.

우선 재정확보와 관련해 국고지원의 강제규정이 필요하다는 요구가 많다. 정부가 건강보험료 예상수입액을 낮게 책정해 국고지원금을 하향조정하는 방식으로 매년 법정지원액 기준에 미달하는 금액을 지원해왔다. 

건강보험재정은 건강보험료 수입(80%)과 국고지원(일반회계 14%, 건강증진기금 6%)으로 구성돼 있는데 앞서 보건복지부는 2018년도 예산안 중 건강보험 국고지원액을 올해보다 4289억원 증액된 7조3049억원(일반회계 5조4201억원, 건강증진기금 1조8845억원)으로 편성해 제출한 바 있다.

하지만 지난 6일 국회에서는 일반회계에서 지원하는 건강보험 재정 국고지원액 중 일반회계에서 2200억원을 삭감해 의결했다. 다만 궐련형 전자담배 부담금이 인상(438원에서 750원)에 따른 건강증진 기금 지원액은 1조8845억원에서 1조9732억원으로 883억원 증액됐다.

이러한 문제의 중심에는 건강보험법에 규정된 국고지원액이 강제력이 없다는데 있다. 건강보험 국고지원은 2012년 1조9348억원, 2013년 2조70억원, 2014년 2조39억원, 2015년 1조7758억원 등 매년 수조원이 규정에 미달돼 지원됐다. 

건강보험 재정누수의 대책도 필요하다. 건강보험 명의도용의 경우 매년 5만건을 넘고, 이로 인한 누수액도 올해 9월까지 72억원에 달한다. 뿐만 아니라 사무장병원·약국 등으로 인한 재정 누수도 매년 3000억원 이상이다. 

즉 새로운 재정 확보뿐만 아니라 누수 되는 재정을 줄이는 대책도 마련돼야 문재인케어의 비용부담을 줄일 수 있을 것으로 보인다.