# B병원은 2017년 5~9월 ‘중환자실 부족’을 이유로 29명(25.2%)의 환자를 전원했는데 응급전용 중환자실 20병상 중 실제로 4병상만을 ‘응급전용’으로 관리하고, 16병상은 일반적인 중환자실 병상으로 관리(일반 6개, 신경외과 3개, 내과계 3개, 외과계 4개)하면서 2017. 9. 6. 방문한 뇌출혈 환자(KTAS 1등급)를 신경외과 중환자실이 없다는 사유로 전원(당시 응급전용 중환자실 잔여병상 존재)하는 등 17명(59%)의 환자를 중환자실 잔여병상이 있는데도 전원했다.

# C병원은 2017년 5~9월 30명을 응급수술 불가 등 병원 사정으로 전원했는데 2017. 8. 10. KTAS 1등급인 뇌출혈 환자가 내원했을 때 응급전용 중환자실 잔여병상이 있는데도 신경외과 중환자실 부족을 이유로 오히려 지역응급의료센터로 전원하는 등 7~8월 사이 5명의 뇌출혈 환자를 지역응급의료센터로 전원했다.

감사원의 응급의료센터 구축 및 운영실태 감사결과에 따르면 권역응급의료센터가 응급전용 중환자실이 여유가 있음에도 부족하다며 응급환자를 다른 병원으로 전원시킨 것으로 나타났다.

감사원은 권역응급의료센터가 권역 내 최종적인 치료를 담당하는 의료기관으로서 권역 내 환자를 책임 있게 진료하게 하려는 그간의 제도개선 취지에 맞게 운영되도록 유인할 수 있는 방안을 복지부가 마련해야 했음에도 2018년 응급의료기관 평가에 포함하기로 계획한 ‘권역응급의료센터의 전원 사유의 적정성’ 평가항목은 전원 사례를 일부 표본 조사하는 데 그칠 뿐만 아니라 부당 전원 사례가 확인되더라도 평가에 미치는 영향이 미미하게 되어 있어 ‘권역응급의료센터는 중증응급환자를 전원할 수 없다’는 원칙을 준수하도록 할 수 있는 유인방안의 실효성이 낮은 실정이었다고 지적했다.

이에 이번 감사원 감사기간(2017. 11. 9.~12. 6.) 중 지난 5개월(2017년 5~9월) 동안 권역응급의료센터가 중증응급환자를 전원한 2882건의 사례(센터당 평균 80.1건) 중 병실 부족·중환자실 부족·응급수술 불가·전문진료가 필요해 상급병원전원 등으로 전원(이하 ‘병원 사정으로 전원’)한 711건의 사례를 국가응급진료정보망 및 진료기록 등을 통해 확인했는데 그 결과, 권역응급의료센터가 활용 가능한 병원 시설·장비·인력이 있는데도 의료자원 부족을 사유로 전원하는 사례가 여전히 발생하고 있는 것으로 나타났다.

권역응급의료센터는 원칙적으로 중증응급환자의 최종치료를 수행해야 하나 불가피한 사유로 환자를 전원할 수밖에 없는 경우 가능한 빠른 시간내에 최종 치료를 받을 수 있도록 신속히 결정해야 하며, 응급의료법 제11조제1항의 규정에도 ‘지체 없이’ 이송하도록 되어 있다.

2015년 4월 복지부는 응급의료기관이 비용 절감을 위해 전공의 중심으로 응급진료를 하는 문화로 인해 초기진단의 정확성이 떨어지고 ‘응급실 인턴 →전공의 → 전문의’로 이어지는 의사결정 구조로 입원 또는 전원 결정이 지연되는 문제를 해결하기 위해 중증응급환자는 전문의의 직접 진료를 받을 수 있도록 ‘중증응급환자 전문의 진찰료’ 수가를 신설했다.

또 2015. 12. 18. 응급의료법 시행규칙을 개정해 중증응급환자에 대한 전문 진료과목의 진료가 필요한 경우 전문의를 호출해야 하며, 호출된 전문의는 환자를 신속하게 진료하도록 규정하고, 불가피하게 이송하는 경우 당일의 응급의료 책임자와 해당 진료과목 전문의가 직접 이송을 결정하도록 하는 등 해당 진료과목 전문의의 진료를 통해 빠르고 정확한 진단 및 결정을 내리도록 한 바 있다.

복지부는 권역응급의료센터가 불가피하게 중증응급환자를 전원하는 경우 해당 진료과목 전문의 등의 적절한 판단과정하에서 결정이 이루어지고 있는지를 관리·감독해야 함에도 2017년 12월 감사일 현재까지 권역응급의료센터 평가 등에 이를 관리·감독할 수 있는 실효성 있는 방안을 마련하지 않고 있는 것으로 나타났다.

이에 감사원은 감사기간 중 지난 5개월(2017년 5~9월) 동안 권역응급의료센터가 중증응급환자를 병원 사정으로 전원한 사례 711건을 확인한 결과, 해당 진료과목 전문의 또는 당일 응급의료 책임자의 진료 없이 전원한 경우가 여전히 70.9%(504건)에 달하는 것으로 나타났고, 실제로 일부 권역응급의료센터에서는 전공의가 환자를 진료하고 사후에 보고만 하는 사례도 있었던 것으로 나타났다.

아울러 지난 2년간(2016년~2017년 9월) 권역응급의료센터에 내원해 전원된 중증응급환자 중 신속한 치료가 필요한 질환으로 판단된 환자가 해당 기관의 응급실에 내원해 전원될 때까지의 시간을 분석한 결과, 평균 260분을 초과하는 등 전원까지 걸리는 시간이 지연되고 있었다.

권역응급의료센터 운영지침이 시행된 전후로도 권역응급의료센터의 전원율이 차이를 보이지 않는 등 권역응급의료센터가 중증응급 환자의 최종 치료를 담당하게 하려는 응급의료법 등의 취지를 달성하지 못하고 있었을 뿐만 아니라, 부적절한 전원 판단 지연으로 인해 중증응급환자가 제때 최종 치료를 받지 못하면서 환자의 부담만 가중되는 등의 문제가 여전히 나타나고 있었다.

보건복지부는 중앙응급의료센터로 해금 전원이 필요한 환자의 병원 선정이 지연되거나 전원을 거부당하는 일이 없도록 하기 위해 전원조정센터를 설치하도록 하고, 2016년 12월부터는 전국 어디에서나 전원조정센터를 통해 전원을 요청하면 환자의 증상, 각 의료기관의 특성, 의료자원 정보 등을 고려해 병원을 대신 선정·요청하는 등 전원 조정 업무를 수행하도록 하고 있다.

한편, 전원의 지연은 환자의 최종 치료까지의 시간을 지연시켜 환자의 사망 및 합병증 발생에 큰 영향을 미치고, 특히 심근경색·뇌혈관질환·중증외상 등 시간민감성 중증응급환자의 경우 이른바 ‘골든아워(golden hour)’ 내에 최종적 치료를 받아야 환자가 생존할 가능성이 높아진다고 알려져 있다.

응급의료법 제6조 제2항의 규정에 따르면 응급의료종사자는 업무 중에 응급의료를 요청받으면 즉시 응급의료를 해야 하며 정당한 사유 없이 이를 거부하거나 기피하지 못하도록 되어 있다.

특히 권역응급의료센터의 경우 같은 법 제26조 제1항 및 ‘권역응급의료센터 운영지침’제21조 등의 규정에 따라 권역 내 다른 의료기관에서 이송되는 중증응급환자를 수용하도록 되어 있고, 다른 의료기관으로부터 중증응급환자의 전원을 요청받은 경우 위 지침에 규정된 사유가 아니면 환자를 수용해야 한다고 되어 있다.

또 권역외상센터의 경우 권역외상센터 운영 지침에 따라 중증외상환자의 최종 치료기관이면서 응급수술 및 중증외상환자 치료가 상시 가능한 응급의료기관으로 중증외상환자의 진료를 거부해서는 안 된다고 규정하고 있으며, 권역외상센터의 역할 중 하나로 ‘외상환자의 전원 요청 시 수용’을 명시하고 있다.

그리고 중앙응급의료센터 전원조정센터는 의료기관으로부터 전원 요청을 받으면 환자의 주 증상, 주 상병 등과 함께 중앙응급의료센터에서 각 의료기관으로부터 전송받아 관리하고 있는 실시간 병상정보 및 전원요청 기관과 전원을 의뢰할 기관까지의 거리 등을 종합적으로 고려해 전원 의료기관을 결정하고 있다.

복지부는 ‘중증외상 소아환자 사망사건’을 계기로 2016. 12. 27. 개최된 중앙응급의료위원회(제4차)에서 중앙응급의료센터 전원조정센터가 전원을 실질적으로 조정하고 관리하도록 전원수용률 사후평가, 전원사례 분석 등의 업무를 하는 것으로 결정했으나, 응급의료기관 평가안내서를 개정해 응급의료기관 평가항목에 전원수용률을 포함시키는 등 후속조치가 없어 2017년 12월 감사일 현재까지 위 방안이 시행되지 못하고 있었다.

이에 이번 감사원 감사기간 중 지난 9개월(2017년 1~9월) 동안 중앙응급의료센터 전원조정센터에 전원 조정이 요청된 1704건을 대상으로 전원조정센터가 전원을 의뢰한 3705개 기관의 전원 수용 여부를 확인한 결과, 1266개(34.2%) 응급의료기관만이 전원 요청을 수용한 것으로 나타났다.

더욱이 권역응급의료센터가 전원을 미수용한 468건을 살펴보면, 130건은 ‘중환자실 부족’을 이유로 의뢰받은 전원을 수용하지 않았으나 그중 95건(73.1%)의 경우 잔여 중환자실 병상이 있는 것으로 나타났고, ‘중환자실 부족’ 사유 이외에도 ‘응급수술 및 처치불가’(163건, 34.0%) 등 모호한 사유로 전원 수용을 거부하는 등 권역응급의료센터가 전원 의뢰를 적극적으로 수용하지 않고 있었는데도 위 관서는 의료기관으로 해금 전원 미수용 사유의 적정성을 사후에 조사하는 등의 조치 없이 그대로 두고 있었다.

또 권역외상센터의 경우 외상환자의 전원 의뢰를 받았는데도 의료진이 부족하다는 사유, 특정 과의 진료가 어렵다는 사유 등 권역외상센터 운영 지침상 정당한 진료 거부 사유로 인정할 수 없는 전원 수용 거부 사례가 계속해 발견되는데도 복지부는 중앙응급의료센터를 통해 위와 같은 사례에 대해 시정을 요구하는 공문만 발송하고 있고 실효성 있는 대책을 마련하지 않고 있었다.

그 결과, 전원 미수용으로 중증응급환자가 최종 치료를 받는 시간이 지연되고 있을 뿐만 아니라, 환자가 최선의 의료기관에서 치료받지 못하게 되는 등 환자의 생존율 향상을 저해할 우려가 있다.

이에 대해 보건복지부는 감사결과를 수용하면서 권역응급의료센터가 중증 응급환자의 최종 치료기관으로서 책임성을 강화할 수 있도록 중증응급환자의 전원 실태 및 그 적정성 여부를 검토할 필요가 있으며, 이를 위해 응급의료기관 평가를 개선해 중증응급환자가 예외적인 사유 외에는 전원되지 않고 신속하게 진료를 받을 수 있도록 권역응급의료센터를 지도·감독하겠다는 의견을 제시했다.

또 응급의료기관이 전원을 요청받은 경우 이를 수용하도록 평가체계를 개선하는 한편, 권역응급의료센터 및 권역외상센터가 정당한 이유 없이 전원을 수용하지 않는 사례를 조사해 관리하는 방안을 마련하겠다는 의견을 제시했다.

감사원은 권역응급의료센터의 전원 사유 및 전원 판단과정에 대한 평가를 강화하는 등 권역응급의료센터의 부적절한 전원을 관리할 수 있는 실효성 있는 방안을 마련하고, 전원수용률을 응급의료기관 평가에 반영하는 등 응급의료기관의 전원 요청 수용여부에 대한 관리방안을 마련하라고 복지부에 통보했다.

한편 보건복지부는 응급의료에 관한 법률(이하 응급의료법) 제26조 등의 규정에 따라 권역응급의료센터 등 응급의료기관을 관리·감독하고, 제17조의 규정에 따라 응급의료기관의 업무 등에 대한 평가계획을 수립해 평가를 실시하는 한편, 그 결과에 따라 응급의료기관에 보조금 및 응급의료관리료 등 응급의료수가를 차등 지급하고 있다. 그리고 응급의료법 제25조 제1항의 규정에 따라 중앙응급의료센터(국립중앙의료원)로 하여금 전원조정센터를 두고 병원 간 전원 조정 업무를 수행하도록 하고 있다.

또 보건복지부는 2017년 12월 감사일 현재 24시간 중증응급환자를 치료할 수 있도록 시설·인력·장비를 갖춘 권역응급의료센터를 36개소 지정해 관리·감독하고 있다.

중증응급환자가 내원한 병원에서 진료를 받지 못하고 다른 의료기관으로 전원되는 경우 최종 치료까지의 시간이 지연되고, 이송 중 상태가 악화될 수 있으며, 각종 검사료·응급의료관리료·이송료 등 응급의료비용의 경제적 부담이 환자에게 추가되는 등 다양한 문제가 나타날 수 있다.

보건복지부는 2015. 1. 28. 응급의료법 제26조를 개정해 같은 조 제1항제4호의 규정에 따라 권역응급의료센터는 권역 내 다른 의료기관에서 해당 기관의 능력으로는 적절한 응급의료를 할 수 없다고 판단되어 이송되는 중증응급환자에 대한 수용을 담당하도록 했다.

이와 함께 2015년 4월 중증응급환자가 중환자실 부족으로 다른 병원으로 전원되는 문제를 개선하기 위해 권역응급의료센터 등으로 해금 응급중환자실 예비병상을 24시간 가동하도록 하는 대신 예비병상 확보비용 등을 고려한 ‘응급전용중환자실 관리료’ 수가를 신설했고, 2015. 12. 18. 응급의료법 시행규칙 제13조 및 제19조를 개정해 중증응급환자가 병상이나 수술팀이 없어 여러 병원을 떠돌지 않도록 권역응급의료센터에 24시간 응급의학전문의가 상주하도록 하는 한편, 10개 주요 진료과의 당직 전문의팀을 운영하도록 했다.

또 2016년 9월 전주에서 발생한 ‘중증외상 소아환자 사망사건’을 계기로 2017년 4월 ‘권역응급의료센터 운영 지침’을 마련해 동 지침 제4조 제1호 및 제17조 제1항의 규정에 따라 권역응급의료센터는 ‘중증응급환자에 대한 최종 치료기관으로서 환자가 생명의 위험에서 회복되거나 심신상의 중대한 위해가 제거될 때까지 진료해야 한다’고 규정하고, 응급실에 내원한 중증응급환자를 다른 의료기관으로 전원할 수 없도록 했다.

다만 위 지침 제17조 제2항의 규정에 따라 예외적으로 중증응급 환자를 전원할 수 있도록 했으나, 환자를 이송하는 과정에서 환자 상태가 악화될 위험이 전원해 기대되는 치료효과보다 크다’고 예상되는 경우에는 환자를 전원할 수 없도록 했다.