감사원이 감사기간(2017. 11. 9.~12. 6.) 중 건강보험심사평가원 외부 자료인 중앙응급의료센터의 국가응급진료정보망(이하 NEDIS) 자료를 활용해 응급의료기관에서 내원 환자를 ‘비응급환자’로 분류하고도 응급의료관리료를 건강보험심사평가원에 청구해 지급받은 사례를 확인한 결과, 최근 3년 동안 NEDIS상에 비응급으로 분류된 사례 약 75만건(산출금액: 140억원 상당)에 대해 응급의료관리료가 지급된 것으로 나타났다.

또 75만건의 청구실태를 파악하기 위해 11개 기관을 무작위 추출해 4563건(2억1413만원)에 대해 자율적인 확인을 요청한 후 10개 기관으로부터 회신 받은 결과에 따르면 실제 비응급환자인데도 환자 본인이 전액 부담하도록 하지 않고 요양급여비용으로 청구해 지급받은 비율은 건수 기준으로 22.1%(1009건), 금액 기준으로 10.6%(2272만원)로 확인됐다.

건강보험심사평가원 내부 자료인 응급의료관리료 지급 현황을 확인해 본 결과에서는 건강보험심사평가원이 2013년부터 2017년 6월까지 ‘응급의료비 미수금 대지급’ 심사에서 비응급환자로 결정하고 응급의료비 미수금 대지급을 기각한 5612건 중 72.3%에 해당하는 4055건(1억1140만2262원)에 대해 비응급환자임에도 응급의료관리료를 지급한 것으로 확인됐다.

응급의료기관이 비응급환자에 대해 응급의료관리료를 청구하는 사유를 파악하기 위해 414개 응급의료기관을 대상으로 설문조사를 한 결과(203개 의료기관 응답)에서는 66개(32.1%) 응급의료기관에서 비응급환자의 응급의료관리료를 건강보험심사평가원에 청구하고 있다고 답했고, 그 사유로 ‘환자의 불만이 많고 마찰이 발생해서(21.8%, 45개)’, ‘지역주민에게 진료비를 일부 경감해주기 위해(5.3%, 11개)’ 등을 사유로 답변했다. 이로 인해 응급의료기관에서 비응급환자로 분류한 환자에 대해서 응급의료관리료를 잘못 지급하게 됐다는 것이다.

응급진료 전문의 진찰료 지급 심사에서도 부적정했음이 드러났다. 관련 규정에 따르면 응급의료기관은 응급실 담당 전문의가 중증응급환자(KTAS 1·2등급) 또는 중증응급의심환자(KTAS 3등급)를 응급실에서 직접 대면해 진료한 경우 1회에 한해 응급진료 전문의 진찰료(이하 ‘전문의 진찰료’)를 산정하고, ‘요양급여비용 명세서’ 서식에 응급환자의 중증도 등급 등을 기재해 건강보험심사평가원에 청구하도록 하고 있다.

이와 관련해 건강보험심사평가원은 2016. 1. 22. 응급실 간호 관리자 대상으로 전문의 진찰료 등 응급의료수가 개편에 따른 산정 및 청구방법에 대해 교육을 실시한 바 있으며, 준응급환자 및 비응급환자(KTAS 4등급 및 5등급)는 전문의 진찰료 지급 대상이 되지 않기 때문에 심사 직원으로 해금 환자의 중증도 등급을 확인하고 일반 진찰료로 변경해 지급하도록 심사시스템(Hira+)에서 알림 메시지를 보여주고 있다.

이에 건강보험심사평가원은 전문의 진찰료의 적합성을 심사할 때 ‘청구명세서’에 기재되어 있는 중증도가 4등급 및 5등급인 경우 심사시스템에서 제공하고 있는 알림 메시지를 반드시 확인한 후에 전문의 진찰료를 외래환자에 대한 일반 진찰료로 조정하는 등의 절차를 거쳐야 하는데 제대로 확인하지 아니한 채 대부분 응급의료기관이 청구한 내용을 그대로 인정하고 있었다.

감사원이 감사기간(2017. 11. 9.~12. 6.) 중 2016년 1월부터 2017년 8월까지 중증도가 4등급 및 5등급인 환자의 전문의 진찰료 심사 현황을 확인한 결과, 응급의료기관이 청구한 진찰료를 그대로 인정한 비율은 93.8%(1294건)에 이르는 것으로 확인됐다.

그 결과, 건강보험심사평가원은 전문의 진찰료 지급 대상이 아닌 중증도 4등급 및 5등급 환자의 전문의 진찰료를 적합한 것으로 심사해 국민건강보험공단이 요양급여비용 2194만900원(2016년: 1296만8720원, 2017년: 897만2180원)을 의료기관에 부당 지급하게 됐다.

이에 대해 보건복지부는 감사결과를 수용하면서 비응급환자의 응급의료관리료가 요양급여비용으로 지급되는 일이 없도록 응급의료기관의 응급의료관리료 청구 실태를 파악하고, 환자의 응급 및 비응급 증상 여부 확인 기준 명확화 및 중앙응급의료센터의 NEDIS 자료 연계·활용 등 건강보험심사평가원의 심사 강화방안을 마련하는 한편, 응급의료기관으로 해금 비응급환자의 응급의료관리료는 환자 본인이 전액 부담하도록 하는 등 행정지도를 강화하겠다는 의견을 제시했다.

건강보험심사평가원도 감사결과를 수용하면서 비응급환자에게 응급의료관리료가 지급되지 않도록 심사 업무를 철저히 하기 위해 응급의료 미수금 대지급 심사 결과를 활용하는 등 응급 및 비응급 여부를 확인하기 위한 심사 방법 및 절차를 개선하고, 해당 수가에 대해서는 선별집중심사(진료비의 급격한 증가 및 진료행태 개선필요) 항목으로 선정해 운영하는 한편, 응급의료기관을 대상으로 간담회, 교육 등을 병행하는 등 관리하겠다는 의견을 제시했다.

또 응급진료 전문의 진찰료 대상이 아닌 중증도 4등급 및 5등급 환자의 경우 일반 진찰료로 조정해 지급될 수 있도록 심사 과정에서 환자의 중증도를 반드시 확인하는 등 심사를 철저히 하겠다는 의견을 제시했다.

다만, 건강보험심사평가원은 중앙응급의료센터 NEDIS에 저장·관리되고 있는 환자의 응급 및 비응급 증상 정보가 요양급여비용의 심사기준에 해당되지 않는다고 주장하는 등 NEDIS 자료의 신뢰성에 대해 의문을 제기했다.

이에 대해 감사원은 응급의료관리료의 지급대상과 ‘NEDIS 표준등록체계 구축 및 입력 지침서’에 따라 NEDIS에 저장·관리되고 있는 환자의 응급 및 비응급 증상 정보는 동일하게 응급의료에 관한 법률 시행규칙 제2조 제1호의 ‘응급증상 및 이에 준하는 증상이 있는 자’로 되어 있고, ‘NEDIS 표준등록체계 구축 및 입력 지침서’에 따르면 의료기관에서 NEDIS에 전송하는 정보는 건강보험심사평가원에 청구한 정보와 같아야 한다고 명시되어 있다고 지적했다.

이와 함께 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’에 따르면 응급의료수가를 청구한 정보와 NEDIS로 전송한 정보는 일치해야 한다고 돼 있으며, 보건복지부 및 중앙응급의료센터는 NEDIS 자료를 기반으로 응급의료와 관련된 다양한 통계지표를 분석·산출하는 등 응급의료 통계연보를 발간해 응급의료정책 수립과 연구활동을 위한 근거자료로 활용하고 있어 NEDIS 자료에 일부 오류가 있을 가능성은 있으나 NEDIS 자료가 부정확해 신뢰할 수 없으므로 응급의료관리료 심사에 활용할 수 없다는 주장은 받아들이기 어렵다고 밝혔다.

이에 감사원은 비응급환자에 대한 응급의료관리료가 지급되는 일이 없도록 중앙응급의료센터의 국가응급진료정보망(NEDIS)상에 비응급으로 분류된 환자에 대해 지급된 응급의료관리료가 적정한지 실태를 조사하고, NEDIS의 응급 여부 정보를 연계·활용하는 등 응급의료관리료 청구 환자의 응급 여부 확인 업무를 개선하는 방안을 마련하라고 복지부에 통보했다.

또 건강보험심사평가원장에게 비응급 사유로 응급의료비 미수금 대지급을 기각한 환자에 대해 지급한 응급의료관리료 1억1140만2260원과 중증도 4등급 및 5등급 환자에 대해 부당 지급한 응급진료 전문의 진찰료 2194만900원을 국민건강보험공단이 환수하도록 요양급여비용의 조정사유 등 심사결과 확인내역을 국민건강보험공단에 통보하고 지시했다.

이와 함께 향후 응급의료관리료, 응급진료 전문의 진찰료 등 응급의료수가를 심사할 때 대상자 기준에 맞지 않는 환자에 대한 급여가 지급되는 일이 없도록 심사 방법 및 절차를 개선하는 방안을 마련하라고 통보했다.

한편 보건복지부는 응급의료에 관한 법률 제23조, 국민건강보험법 제41조 제2항 등에 따라 응급의료수가(응급의료관리료, 응급진료 전문의 진찰료 등)의 적용 기준과 방법인 응급의료수가기준 등을 고시하고, 건강보험심사평가원은 위 규정에 따라 응급의료기관이 청구한 요양급여 비용을 심사해 그 결과를 국민건강보험공단에 통보하고 있다.

그리고 보건복지부는 국민건강보험법 제97조 등에 따라 응급의료기관 등이 지급받은 요양급여비용에 대해 세부 진료내역을 근거로 사실관계 및 적법 여부를 현지조사하고, 그 결과에 따라 국민건강보험공단으로 하여금 국민건강보험법 제57조에 따른 부당이득 환수 및 행정처분을 하도록 하는 등 지도·감독하고 있다.

보건복지부는 비응급환자로 인한 응급실 과밀화로 응급환자가 적시에 진료받지 못하는 상황을 방지하기 위해 응급의료수가기준에 응급의료관리료 산정 기준을 정해 응급의료에 관한 법률 시행규칙에 따른 ‘응급증상 및 이에 준하는 증상’에 해당되지 않는 비응급환자는 응급의료관리료 전액을 본인부담하고, 응급환자는 외래 및 입원 여부에 따라 본인부담 산정방법(외래: 약 30~60%, 입원: 약 10~40%)을 적용해 비용 일부에 대해서만 부담하도록 하고 있다.

한편, 응급의료기관은 ‘요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령’에 따라 응급의료관리료를 건강보험심사평가원에 청구하고 있으나 같은 규정에 명시된 ‘요양급여비용 명세서’ 서식에는 해당 환자가 응급환자 또는 비응급 환자인지 여부에 관한 정보는 별도로 기입하도록 되어 있지 않다.

이와 관련해 중앙응급의료센터의 국가응급진료정보망(이하 NEDIS)에는 응급의료기관에 내원한 환자의 응급 또는 비응급 증상 정보가 저장돼 있어 이를 연계·활용하면 응급의료관리료 청구 환자의 응급 및 비응급 여부 등을 확인 가능하고, 보건복지부 및 중앙응급의료센터는 NEDIS 자료를 기반으로 응급의료와 관련된 다양한 통계지표를 분석·산출하는 등 응급의료 통계연보를 발간해 응급의료정책 수립과 연구활동을 위한 근거자료로 활용하고 있다.

또 건강보험심사평가원은 응급의료에 관한 법률 제22조에 따라 응급의료비 미수금 대지급제도(일시적인 경제적 어려움을 겪는 응급환자의 의료비를 대신 지급)를 운영하면서 비응급환자로 판단되는 환자의 경우 진료비 청구를 기각하고 있다.

따라서 건강보험심사평가원이 응급의료기관이 청구한 응급의료관리료의 적합성을 심사할 때에는 응급환자 여부를 확인하는 방법을 마련하고 필요시 보건복지부에 제도 개선을 건의해야 하며, 보건복지부는 비응급환자의 응급의료관리료 청구에 따른 지급 실태를 점검해 개선방안을 마련해야 했다.