지질치료 사각지대에 놓인 ‘심혈관질환 초고위험군’ 치료 옵션으로 PCSK9 억제제가 기대 받고 있다.

2018 이상지질혈증 팩트시트(한국지질동맥경화학회 홈페이지)에 따르면, 국내 이상지질혈증 치료 환자는 2016년 기준으로 660만3754명이다. 

국내 이상지질혈증 치료제 처방 시장은 대부분(87.8%)이 단일요법이며, 그 중 스타틴이 93.8 %로 큰 비율을 차지한다. 병용요법에서는 스타틴과 에제티미브 병용이 56.3%(2016년 기준)로 절반 이상을 차지하고 있다.   

이러한 가운데 최근 새로운 기전의 이상지질혈증 신약 PCSK9 억제제가 출시되면서 기존에 콜레스테롤 조절이 어렵던 심혈관질환 초고위험군 환자 대상 처방 패턴에 점진적인 변화가 예상된다. 

기존 표준 치료요법으로 충분히 LDL 콜레스테롤이 조절되지 않는 심혈관질환 초고위험군(1년 내 급성관상동맥증후군을 겪은 이상지질혈증 환자, 심혈관질환 있는 이종접합 가족형 고콜레스테롤혈증 환자 등)의 새로운 지질치료 옵션으로 제시된 것이다.

국내외 이상지질혈증 치료지침에서도 스타틴 요법으로도 LDL-C 치료 목표에 도달하지 못하는 환자에게 PCSK9 억제제 병용을 권고하고 있다.

PCSK9 억제제는 스타틴 표준요법에도 불구하고 지질치료 목표를 달성하지 못하는 심혈관질환 고위험군 환자를 위한 새로운 계열 약제로 스타틴 국내 허가(1990년) 이후 20여년, 에제티미브 국내 허가(2004) 이후 10여년 만에 등장한 신약이다. 

간에서 콜레스테롤 합성을 차단하는 스타틴과는 달리 LDL 수용체를 분해 시키는 PCSK9의 활성을 차단함으로써 간세포 표면의 LDL 수용체 수를 증가시켜 혈중 LDL 콜레스테롤(이하 LDL-C)을 낮추는 기전으로 작용한다. 

표준요법으로도 LDL-C 치료목표 도달이 어려웠던 심혈관질환 고위험 이상지질혈증 환자에게 사용 가능한 PCSK9 억제제로는 최근 출시된 ‘프랄런트’(프리필드 펜 주사제 75mg/mL 및 150mg/mL, 환자 직접 투여)가 있다. 

식품의약품안전처 허가사항에 따르면 국내에서 원발성 고콜레스테롤혈증(이종접합 가족형 및 비가족형), 또는 혼합형 이상지질혈증을 가진 성인 환자의 치료를 위해 식이요법에 대한 보조요법으로 허가 받았다. 

최대 내약 용량의 스타틴으로 LDL 콜레스테롤이 충분히 조절되지 않는 환자에서 스타틴 또는 스타틴 및 다른 지질 저하 치료제와 병용하여 사용하거나, 스타틴 불내성 환자에서 단독으로, 또는 다른 지질 저하 치료제와 병용해 사용한다. 

한편 PCSK9 억제제의 혜택을 볼 것으로 기대되는 환자는 최대 내약 용량의 스타틴으로 LDL-C가 충분히 조절되지 않던 심혈관질환 고위험군이다. 이들은 급성 심정지의 주요 요인이 되는 급성관상동맥증후군(ACS), 심혈관질환 발병 위험이 약 20배 더 높은 이종접합 가족형 고콜레스테롤혈증(HeFH) 등이 대표적이다.

특히 관상동맥질환을 동반한 이상지질혈증 환자와 이전에 심혈관질환을 경험한 이종접합 가족형 고콜레스테롤혈증(HeFH) 환자는 심혈관질환 초고위험군에 속하는데, 초고위험군 환자의 약 70~80%는 스타틴 등 기존 표준 치료요법으로도 LDL-C 치료 목표(<70mg/dL) 도달이 어려웠다.

LDL-C 수치가 높을수록 ACS(급성관상동맥증후군: 급성신근경색, 불안정협심증 등)를 포함한 관상동맥질환(CHD) 위험이 높아져 이들 초고위험군의 LDL-C 조절 실패는 심혈관 사건 발생과 재발에 영향을 미치게 된다. 

새로운 이상지질혈증 치료제인 PCSK9 억제제의 등장은 LDL-C 조절 실패로 지속적인 심혈관계 위험에 노출돼 있던 국내 급성관상동맥증후군 등 심혈관질환 초고위험군 환자의 지질치료에 큰 도움이 될 것으로 기대되고 있다. PCSK9 억제제를 활용한 치료전략은 지난 2018년 4월 국내 이상지질혈증 치료지침 4판 요약본에도 새롭게 포함된 바 있다.