약제의 요양급여비용 상한금액 감액 기준안 국무회의 의결

불법 리베이트를 제공한 약제에 대해 부당금액이 1억원 이상일 경우 1차 위반시 상한금액의 20%, 2차 위반시 상한금액의 40%가 감액된다.

정부는 18일 국무회의를 열고 이 같은 내용의 국민건강보험법 시행령 일부개정령안을 의결했다.

이번 개정은 의약품공급자가 약사법을 위반해 판매 촉진을 목적으로 의료기관 등에 금전·물품 등의 경제적 이익을 제공한 약제의 요양급여비용 상한금액을 감액하는 제도를 도입하고, 요양급여 적용 정지처분을 갈음하는 과징금의 최대 부과기준을 상향 조정하는 등 제재를 강화하는 등의 내용으로 국민건강보험법이 개정(법률 제15535호, 2018. 3. 27. 공포, 9. 28. 시행)됨에 따라 추진됐다.

이에 요양급여비용의 상한금액 감액기준 및 과징금 부과액 등 법률에서 위임된 사항과 그 시행에 필요한 사항을 정하는 한편, 국민건강보험법을 위반한 요양기관에 대한 업무정지 처분 기준 등을 합리적으로 개선하는 등 현행 제도의 운영상 나타난 일부 미비점을 개선·보완하는 내용이다.

세부적으로 보면 의약품공급자가 약사법을 위반해 제공한 금전, 물품 등을 보건복지부장관이 정하는 방법으로 환산한 부당금액이 1억원 이상인 경우 1차 위반 시 약제의 요양급여비용 상한금액의 100분의 20, 2차 위반 시 100분의 40을 감액할 수 있도록 약제의 요양급여비용 상한금액 감액 기준을 마련했다.

이와 함께 요양급여의 적용 정지 처분을 갈음해 과징금을 부과하는 경우 종전에는 요양급여의 적용 정지 기간별로 해당 약제로 발생한 요양급여비용 총액에 100분의 15부터 100분의 38까지의 부과비율을 곱한 금액을 과징금으로 부과하던 것을 앞으로는 100분의 11부터 100분의 51까지의 부과비율을 곱한 금액을 부과하고, 과징금이 부과된 날부터 5년 이내에 다시 과징금 부과 대상이 되는 경우에는 100분의 55부터 100분의 97까지의 부과비율을 곱한 금액을 과징금으로 부과할 수 있도록 과징금의 부과기준을 상향 조정했다.

또 처분대상 요양기관 간의 형평성을 제고하기 위해 행정처분 대상이 되는 월평균 부당금액의 하한선을 15만원에서 20만원으로 상향 조정하고, 종전 7개의 월평균 부당금액 구간을 13개의 구간으로 세분화하며, 요양기관이 요양급여비용을 부당청구 한 사실이 적발되기 전에 보건복지부장관 등의 감독관청에 자진 신고하면 업무정지기간 또는 과징금 금액을 감경하거나 면제할 수 있도록 요양기관의 업무정지처분 등의 기준도 개선했다.

월평균 부당금액은 조사대상 기간(6개월~36개월) 동안 요양기관이 속임수나 부당한 방법으로 국민건강보험공단에 요양급여비용을 부담하게 한 금액 등을 조사대상 기간의 개월 수로 나눈 금액이다.