금융감독원은 14일 발표한 2019년 업무계획을 통해 보험사기에 대해 유관기관과의 기획조사를 강화하고 AI기반의 혐의자 자동추출 등 인지시스템을 개선하겠다고 밝혔다.

특히 진료비·진단서 허위청구 등 병원을 통한 공·민영 보험금 부당편취 대응 강화를 위해 건보공단·심평원 등 유관기관 공동 기획조사 추진한다는 계획이다. 

이와 함께 사회관계망(SNA) 분석기법 고도화 및 인공지능(AI) 기반의 혐의자 자동 추출 등 보험사기인지시스템 지능화 방안 마련도 추진한다. 또 보험사기 조사로 인한 보험금 지급지연 방지 및 조사 업무 객관성·투명성 제고 등을 위한 ‘보험사기 조사업무 가이드라인’을 마련한다.

국민건강보험공단 역시 사무장병원 등 보험사기 대응책을 내놓았다. 우선 불법개설기관에 대해 예방 및 단속 강화로 비의료인의 불법개설기관 진입 차단 및 조기 퇴출을 추진한다. 이와 관련 의․약대생 및 의(약)단체 회원 대상 예방교육을 확대 실시하고, 불법개설 의심기관 감지시스템 고도화 및 경찰청 등 유관기관의 정보교류 활성화로 불법개설 근절에 나선다.

부당청구 관리 강화와 관련해서는 유관기관과 공조체계를 구축, 보험사기 등 부당청구 적발 유형 개발 및 포상금 지급제도를 개선해 신고 활성화를 모색한다. 세부적으로는 금융감독원의 보험사기 적발 자료 연계 등 유관기관 협업 활성화하고, 부당청구 요양기관 신고자 포상금 제도 개선으로 공익신고 활성화에 나선다.

경찰청과 협조도 강화하고 있다. 건보공단은 사무장병원 등 불법개설기관 단속 업무를 맡고 있는 전국 경찰청 수사관과 건보공단 행정조사 직원을 대상으로 합동워크숍을 개최해 정부가 발표한 사무장병원 근절 종합대책, 불법개설기관 판례 분석, 수사 및 행정조사 사례 등을 공유하기도 했다.  

건보공단은 특별사법경찰권 도입도 고민하고 있다. 정부의 대대적인 근절 대책에도 끊이지 않자 사무장병원 단속을 위해 국민건강보험공단에 특별사법경찰권을 부여하는 방안이 제기된 것이다. 

지난해 국정감사에서 더불어민주당 신동근 의원의 사무장병원 관련 질의에 대해 정부는 서면답변을 통해 “사무장병원 단속 강화로 적발금액이 꾸준히 증가해 사무장병원 근절대책 마련이 필요하며, 그 방안의 하나로 복지부 특사경 운영이 필요하다”고 밝히고 있다. 

또 행정조사를 강화하게 되면 수사의뢰 건이 증가할 것으로 전망되는데 복지부 특사경이 다 소화할 수 있을지에 대해서는 “인력운영상 복지부 특사경팀이 소화할 수 있는 범위 내에서 수사를 하고 나머지는 수사기관에 의뢰해야 한다”고 강조했다. 건보공단은 2017년 수사의뢰가 104건이었고, 2018년에는 120건을 상회할 것으로 예상했다.

국회에서도 특별사법경찰권 도입에 여러 이견이 있다. 13일 열린 국회 보건복지위원회 건보공단 업무보고에서더불어민주당 윤일규 의원은 “특별사법경찰을 도입하는 강제적 형태는 효율을 떨어뜨리고 권위주의적으로 보일 위험이 있다”며 의료계 자율관리 방안 마련을 주문하기도 했다. 

김용익 건강보험공단 이사장은 “사무장병원 척결을 위해 특별사법경찰과 같은 강제 방안은 보건복지부 소관으로 협의가 필요하다”고 말했다. 특별사법경찰권 도입에 의료계 등의 반발이 있어 적극적으로 나서지 못하고 있다는 의미로 들린다. 

한편 지난해 국민건강보험공단이 적발한 사무장병원과 면대약국은 170개 기관이며, 이에 따른 환수결정금액은 6490억원에 달한다. 

불법개설기관으로 인해 최근 10년간(2009~2018년) 부당이득금 환수결정금액은 1550개 기관에서 2조7376억7000만원에 달하는 것으로 나타났다. 이에 보건복지부는 지난 7월18일 사무장병원 근절 종합대책을 마련해 발표하는 등 제도개선을 추진하고 있다.