전 국민 보건의료 데이터를 활용해 과학적 기반에 근거한 건강관리 대상자 발굴 및 지역사회 보건의료·복지 서비스 집중 제공을 통한 건강관리 패러다임 전환에 나선다. 

보건복지부는 오는 6월부터 시작하는 지역사회 통합돌봄 선도사업(이하 선도사업) 지역에서 ‘빅데이터(Big Data)를 활용한 집중형 건강관리모형 실증사업(이하 실증사업)을 7월부터 실시한다고 밝혔다. 

이번 실증사업은 지역사회에서의 건강한 노화(Healthy Ageing in Place)와 삶의 질 향상을 목표로 건강관리가 필요한 대상자를 과학적으로 발굴하고 이들에게 지역사회의 보건의료․복지 서비스를 효과적으로 제공하는 모형을 개발·실증하고 보완하기 위해 실시한다.

우리나라의 고유한 전 국민 보건의료 빅데이터를 종합적으로 분석해 지역사회 통합 돌봄의 목적을 달성하는 데 필요한 건강관리 대상자를 발굴한 데 그 의의가 있다.

선도사업 지방자치단체(이하 ’지자체‘)에 주민등록지를 둔 노인과 장애인 중 서비스 제공에 동의한 사람에 한해 실증사업을 실시한다. 아울러 개인정보 제공은 최소화해 이들의 개인정보를 철저하게 보호할 계획이다.

이번 실증사업은 ‘제1단계 노인 커뮤니티케어 중심 : 지역사회 통합돌봄 기본계획’(’18.11월 발표)과 ‘지역사회 통합돌봄 선도사업 추진계획’(’19.1월 발표)에서 밝힌 내용을 구체화하는 것이다.

보건복지부는 지난 2월부터 국민건강보험공단 및 관련 전문가들과 함께 ‘집중형 건강관리 모형 개발 협의체’를 운영해 국내외의 관련 연구논문, 유사사업 등을 종합하고 이를 통해 건강관리가 필요한 대상자 유형과 유형별로 가능한 서비스 제공모형을 마련했다.

실증사업 모형은 2가지로 노인형과 장애인형이 있으며, 각각 노인 선도사업 지자체와 장애인 선도사업 지자체에서 실시된다. 이후 선도사업 지자체 소속 공무원, 보건소 관계자들의 의견을 수차례 수렴했고, 개인정보 활용 및 제공에 대한 법률 자문을 구해 현행법의 테두리 내에서 실증사업을 운용할 수 있도록 했다.

노인 모형의 대상자 유형은 크게 ▲건강증진·기능유지군 ▲만성질환군 ▲퇴원하는 이행기 환자군 ▲요양병원 장기입원군 ▲입원치료 반복군의 5가지로 분류했다.

‘건강증진·기능유지군’은 지역사회에 거주하고 있으나 건강행태 개선 및 노쇠 예방을 통해 건강관리, 신체기능 유지가 필요한 대상자이다. 세부적으로는 현재 흡연을 하는 고위험 음주자와 장기요양 등급외자 중 신체기능 유지가 필요하나 관리가 취약할 우려가 있는 사람 등(등급 외 판정자 중 ▲골절과 골다공증으로 진료를 받은 자 ▲독거세대이거나 노인 부부세대인 자 ▲최근 3년 내 요양병원 입원이력이 있는 사람 등)을 대상으로 삼았다.

이들 대상자에게는 지역사회 통합건강증진 프로그램, 영양지원, 운동 프로그램 등을 제공해 신체활동능력이 떨어지는 것을 방지하고 건강한 삶을 유지할 수 있도록 할 계획이다.

‘만성질환군’은 만성질환을 보유하고 있어 지속적·체계적 관리가 필요한 대상자 유형이다. 세부적으로는 ▲최근 1년 이내에 입원이력은 없으나 고혈압과 당뇨병을 포함해 3개 이상의 만성질환을 진단받은 사람 ▲건강검진결과 만성질환이 의심되나 의료이용 내역이 없어 건강관리를 받고 있지 않는 것으로 의심되는 사람 ▲만성질환자 중 최근 6개월 간 10개 이상의 약제성분을 60일 이상 처방받아 복약관리가 필요한 사람들이다.

이들 대상자는 일차의료 만성질환관리 시범사업, 복약지원사업, 방문진료, 집중형 방문건강관리서비스 등을 제공해 만성질환을 체계적·지속적으로 관리해 합병증 발생을 예방하고자 한다.

‘퇴원하는 이행기 환자군’은 뇌졸중 등 급성기(acute) 질환으로 병원에서의 입원 치료를 마치고 퇴원한 환자 중에서 일시적 신체기능 저하나 손상에 대한 회복 지원·관리가 필요한 대상자이다. 거주환경 개선 등 주거·복지서비스와 함께 지역 병·의원이나 보건소 재활프로그램을 통해 신체기능 악화를 방지하고자 한다.

‘요양병원 장기입원군’은 병원에서 입원을 통한 의학적 관리의 필요성은 없어졌다고 의료인이 판단했으나 다른 이유로 인해 계속해 요양병원에 입원하고 있는 사람을 대상으로 한다.

요양병원 퇴원지원사업을 통해 환자 맞춤형 퇴원계획을 수립한 후 지역사회와 연계해 주거·보건의료·요양·돌봄 등의 서비스를 종합적으로 제공하거나 재가 의료급여 시범사업을 동시에 활용해 불필요한 ‘사회적 입원’을 최소화할 계획이다.

‘입원치료 반복군’은 중증의 질환이 있어 급성기 병원 입원과 퇴원을 반복할 것으로 예측되는 사람을 대상으로 한다.  가정간호, 복지서비스 연계 및 상담 등을 제공해 삶의 질을 높일 수 있도록 지원할 계획이다.

장애인 모형의 대상자 유형은 크게 ▲만성질환관리군 ▲평가․검진필요군 ▲생애주기 건강관리 필요군 ▲재활중점 필요군 ▲재활중점 및 만성질환 관리군 ▲재활의료기관 퇴원예정군 ▲시설 퇴소예정군의 7가지로 분류했다.

‘만성질환관리군’은 만성질환*을 보유한 65세 미만 장애인 등을 대상으로 한다. 장애인 건강주치의, 복약지원사업 등과 함께 장애 특성을 반영한 재활․체육활동 연계를 통해 만성질환으로 인한 2차 장애 발생을 방지하는 것을 목표로 한다.

‘평가․검진필요군’은 최근 2년 간 국가건강검진기록과 진료기록이 모두 없는 사람 등 건강관리의 사각지대에 놓여있을 것으로 의심되는 사람이 대상이다. 이들 대상자에게는 장애친화 건강검진 등을 연계해 체계적인 건강관리를 받을 수 있도록 지원할 계획이다.

‘생애주기 건강관리필요군’은 발달장애, 소아·청소년 뇌성마비 등이 있는 장애아동을 대상으로 한다. 병·의원의 재활치료와 발달지원서비스 등을 연계ㆍ제공해 어릴 때부터 적절한 건강관리를 받을 수 있도록 하고자 한다.

‘재활중점필요군’은 재활의료기관(상급종합병원, 전문병원, 재활의료기관, 전문재활료를 청구하는 요양병원) 등에서 퇴원 후 3개월 이내에 진료 내역이 없어 지속적인 재활관리가 이루어지지 않는 것으로 의심되는 사람 등을 대상한다. 병·의원의 재활치료와 장애인 건강주치의를 연계하고 지역사회중심재활프로그램 등을 통해 신체기능수준이 유지될 수 있도록 지원하고자 한다.

‘재활중점 및 만성질환관리군’은 보건소 지역사회재활프로그램의 재활중점 필요군으로서 뇌졸중으로 인한 재활기록이 있으면서 만성질환(고혈압, 당뇨, 고지혈증 중 1개 이상) 보유하고 있는 장애인을 대상으로 한다. 의료기관 재활치료 및 지역사회재활사업과 만성질환관리를 함께 실시해 신체 기능수준을 유지하고 2차 장애를 방지할 계획이다.

‘재활의료기관 퇴원예정군’은 뇌졸중, 골절 등으로 재활의료기관에서 입원치료를 마치고 퇴원 예정인 사람 등이 대상이다. 장애인건강주치의와 지역사회중심재활 연계 등을 통해 지역 사회로 안정적으로 복귀할 수 있도록 지원할 계획이다.

‘시설퇴소예정군’은 거주시설에서 퇴소를 희망하는 장애인 중에서 위의 6가지 유형에 해당하는 사람이 대상이다. 탈 시설 및 지역사회 복귀에 필요한 주거·복지·독립생활의 지원과 함께 해당 장애인의 건강·신체 상태에 따른 보건의료서비스 등이 제공될 수 있도록 할 계획이다.

노인 모형과 장애인 모형의 전체 대상자 유형 중에서 선도사업 지자체는 실증사업을 실시하기를 희망하는 대상자 유형을 선택해 실제 서비스를 실시하는 한편, 선도사업 지자체별로 선택한 대상자 유형 중에서 국민건강보험공단에서 대상자 개개인별로 개인정보 및 서비스 제공에 대한 동의여부를 일일이 확인해 동의한 사람에 한해 그 명단을 지자체에 제공할 계획이다.

국민건강보험공단에서 지자체에 명단을 제공할 때에도 주민등록번호나 개인의 세부의료정보는 일체 제공하지 않고, 이름·주소지, 대상자 유형군의 정보만 최소한으로 제공해 개인정보를 철저하게 보호한다는 방침이다. 또 개인정보 관리를 위한 별도 지침 마련, 직무 담당자 대상 보안각서 징구, 대상자의 개인정보 활용 및 서비스 제공 동의 철회절차 마련 등을 통해 개인정보 보호에 만전을 기할 계획이다. 

한편 대상자 유형별 서비스 제공 기본모형은 ‘집중형 건강관리 모형 개발 협의체’에서 마련해 지자체 관계자에 대한 교육을 실시한다. 실제 대상자별 서비스 제공은 선도사업 지자체별로 지역의 보건의료·복지 자원·서비스를 폭넓게 활용해 다양한 방식으로 이루어질 수 있을 것으로 기대하고 있다. 

또 보건복지부는 ‘지역사회 통합돌봄 선도사업 모니터링 및 효과성 측정연구’(국민건강보험공단 정책연구원 수행)를 통해 이번 실증사업의 효과를 면밀히 검토해 실증사업의 모형을 지속적으로 보완해 나갈 계획이다.

배병준 사회복지정책실장 겸 커뮤니티케어 추진본부장은 “우리나라는 전 국민 보건의료 빅데이터를 훌륭하게 갖추고 있어, 이를 종합적으로 활용해 과학적 근거에 기반한 건강관리 대상자 발굴과 지역사회 보건의료․복지 서비스 집중 제공을 통해 우리나라 건강관리사업의 수준을 한 단계 끌어올리고자 한다”며 “이번 빅데이터를 활용한 집중형 건강관리모형 실증사업을 수행하는 과정에서, 무엇보다 국민의 소중한 개인정보를 철저하게 보호하는 데에도 최선을 다하겠다”고 밝혔다.

조민규 기자 kioo@kukinews.com