의료비 본인부담상한 초과한 126만5921명, 평균 142만원 환급

환급 대상자의 79%가 소득하위 50%…소득이 낮을수록 더 큰 혜택

기사승인 2019-08-22 13:01:09

# 경기도 안산시에 사는 46세 이씨는 2018년 병원에서 뇌내출혈 및 패혈증으로 입원해 관련 치료를 받고, 건강보험이 적용되지 않는 비급여 비용을 제외한 본인부담의료비(본인일부부담금)가 2439만원 나왔다. 이씨는 2018년도에 이미 본인부담상한제 사전 적용을 받아 2018년 최고 본인부담상한액인 523만원까지만 본인이 부담하고, 이를 초과한 1916만 원은 국민건강보험공단이 부담했다. 2019년 8월에 이씨는 국민건강보험공단으로부터 423만원을 더 돌려받게 된다는 안내문을 받았다. 이는 이씨의 2018년 건강보험료가 전체 가입자 중 소득 2분위에 해당돼 본인부담상한액이 100만원으로 확정됐기 때문이다. 이로 인해 이씨는 2018년 비급여 비용을 제외한 본인부담의료비 2439만원 중 100만원만 본인이 부담하고, 나머지 2339만원은 공단이 부담함으로써 의료비로 인한 가계의 경제적 어려움을 크게 덜 수 있었다.

본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 경제적 부담을 덜어주기 위해 연간(1월1일~12월31일) 본인일부부담금(비급여, 선별급여 등 제외하고 환자 본인이 부담하는 의료비)의 총액이 개인별 상한금액(’18년기준 80~523만원)을 초과하는 경우 그 초과금액을 건강보험공단이 부담하는 제도이다.

보건복지부와 국민건강보험공단은 2018년도 건강보험료 정산이 완료되어 개인별 본인부담상한액이 확정됨에 따라, 상한액 초과금액을 8월23일(금)부터 돌려줄 계획이라고 밝혔다.

2018년도 의료비에 대해 본인부담상한제를 적용한 결과, 총 126만5921명이 1조7999억원으로 1인당 평균 142만원 의료비 혜택을 받는 것으로 나타났다.

이 중 본인일부부담금이 2018년도 최고 본인부담상한액(523만원)을 초과한 20만7145명에 대해서는 공단에서 5832억원을 이미 지급했다.

이번 개인별 본인부담상한액 확정으로 상한액 초과 본인일부부담금이 결정된 125만2603명에 대해서는 총 1조2167억원을 돌려 줄 예정이다.

2018년도 본인부담상한제 적용 대상자와 지급액은 2017년 대비 각각 57만명(82.1%), 4566억원(34.0%)이 증가한 것으로 나타났다. 지급액 증가 사유는 소득하위 50% 계층의 본인부담상한액을 연소득의 10% 수준으로 인하(전년대비 27%(42만원)~35%(55만원))했기 때문이라는 설명이다.

또 정부는 건강보험 급여 항목을 지속적으로 확대해온 ‘건강보험 보장성 강화대책’의 효과가 나타나면서 급여 항목에만 적용되는 본인부담상한제의 지급액 증가에 영향을 준 것으로 판단했다.

2018년도 본인부담상한제 적용 결과를 세부적으로 살펴보면, 소득이 낮을수록, 연령이 높을수록 많은 혜택을 본 것으로 나타났다. 연령별로는 65세 이상이 전체 대상자의 54.6%, 지급액의 66.9%로 높은 비중을 차지했다.

적용 대상자의 78.9%가 소득하위 50% 이하에 해당했으며, 지급액은 소득하위 10%가 전체 지급액의 21%를 차지해 다른 소득 분위별 지급액 평균 비율(8.8%) 보다 약 2.5배 높았다. 소득 상·하분위에 대해 적용대상자와 지급액을 분석해 보면 소득하위 50%는 54만7200명(121%↑)에 3899억원(53.6%↑)으로 대폭 증가했으나, 소득상위 50%는 2만3529명(9.9%↑)에 667억원(10.8%↑)으로 소폭 증가했다.

2018년부터 사회적 입원 등을 예방하기 위해 요양병원에 120일 초과 입원한 경우 본인부담상한액 별도 기준을 마련해 적용한 결과 본인부담 환급액은 소폭 증가한 것으로 나타났다.

국민건강보험공단은 환급 대상자에게 8월 23일부터 본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문(신청서 포함)을 순차적으로 발송할 계획이다. 안내문을 받은 지급대상자는 전화․팩스․우편․인터넷 등을 통해 본인명의의 계좌로 환급해 줄 것을 국민건강보험공단에 신청하면 된다.

보건복지부 고형우 의료보장관리과장은 “건강보험 보장성 강화대책으로 2018년에 소득하위 50% 계층의 본인부담상한액을 전년 대비 27%(42만원)~35%(55만원)로 대폭 낮췄고, 보험급여 항목을 지속적으로 확대함에 따라 본인부담상한제 환급금액(2016년 1조1758억원, 2017년 1조3433억원, 2018년 1조7999억원)이 저소득층 중심으로 크게 증가했다”고 밝혔다.

이어 “요양병원 사회적 입원 및 유인․알선행위 예방을 위해 2020년부터 요양병원 사전급여는 현행 요양병원에 지급하던 것을 환자에게 직접 지급하는 방식으로 변경할 계획”이라고 했다.

현행 본인부담상한제 사전급여는 동일 요양기관에서 연간 본인 일부부담금이 최고상한액(’19년 기준 580만원)을 초과할 경우, 요양기관이 초과금액을 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 직접 청구하고 있다.

조민규 기자 kioo@kukinews.com