[쿠키뉴스] 김동운 기자 = 비급여 항목 의료 이용량에 따라 보험료가 300% 할증되는 ‘4세대 실손의료보험’이 오는 7월 도입된다. 여기에 난임·치료성 피부 질환 등 불가피한 질환에 대한 보장은 확대된다.

금융감독원은 이같은 내용의 실손보험 개편을 반영하기 위해 표준약관(보험업감독업무시행세칙)을 개정한다고 밝혔다. 개정 표준약관은 상품 구조를 급여(주계약)와 비급여(특약)로 분리한다. 비급여에 대해서는 의료 의용량에 따라 보험료를 할인·할증하는 것이 핵심이다.

4세대 실손보험, 보험료 할인·할증 적용…도수치료·비타민주사 일부 제한

현행 3세대 실손보험은 급여·비급여를 통합한 기본형과, 도수치료 등 비급여 3개 특약으로 구성된 상품구조다. 4세대부터는 급여를 주계약으로, 비급여 항목을 특약으로 분리한다. 그간 3세대 실손보험은 일부 가입자의 과잉 치료가 전체 가입자의 보험료 증가로 이어진다는 지적을 받았다. 이에 금융당국과 보험업계는 의료 이용량에 따라 보험료를 차등시키고 도수치료 등 일부 비급여 항목에 대해서는 보장범위를 제한하기로 결정했다.

이에 따라 4세대 실손보험은 특약으로 분리된 ‘비급여 항목’에 할인 및 할증구간을 도입한다. 직전 1년간 비급여 보험금 지급액에 따라 총 5단계로 나뉜다. 

세부적으로는 ▲비급여 보험금 지급액이 0원일 경우 기준 보험료(손해율에 따라 산출된 당해연도 보험료) 대비 5% 내외 할인 ▲0원 초과~100만원 미만 시 할인·할증 없음 ▲100만원 이상~150만원 미만 시 할증 100% ▲150만원 이상~300만원 미만 시 할증 200% ▲300만원 이상 시 할증 300%가 적용된다. 다만 의료 취약 계층의 의료 접근성을 제한하지 않도록 불가피한 의료 이용자(난임·치료성 피부 질환)는 보험료 할증 대상에서 제외한다.

여기에 도수치료, 비타민 주사제 등은 일부 제한된다. 비급여에서 의료비 누수가 가장 많다는 지적이 있었기 때문이다. 도수치료의 경우 병적 완화 효과가 있는 경우에 한해 추가 보장하고, 연간 최대 50회까지만 보험 청구를 할 수 있다. 비타민 주사, 영양제 등 비급여 주사제는 약사법령에 의해 신고·허가된 사항에 따라 투여한 경우만 보장한다.

필수치료인 급여 부분에 대해서는 보장 범위가 넓어진다. 최근 고령 산모의 증가 등 사회 환경 변화를 반영해 습관성 유산이나 난임(불임), 인공수정 관련 합병증 등에 대한 보장을 확대한다. 보험 가입일로부터 2년 후부터 보장된다. 임신 중 보험 가입 시 출생 자녀의 선천성 뇌 질환 보장도 확대한다. 치료가 필요하다고 인정되면 여드름과 같은 피부질환도 보장해주기로 했다.

난임·인공수정 지원 확대…소비자 권리·의무사항도 반영

할증구간이 적용되는 비급여 항목과 달리 4세대 실손보험은 필수치료인 급여 부분에 대해 보장이 확대된다. 최근 고령 산모의 증가 등 사회 환경 변화를 반영해 습관성 유산이나 난임(불임), 인공수정 관련 합병증 등에 대한 보장이 대표적이다. 또한 치료가 필요하다고 인정되면 여드름과 같은 피부질환도 보장하고, 임신 중 보험 가입 시 출생 자녀의 선천성 뇌 질환 보장도 확대한다. 이들은 보험 가입일로부터 2년 후부터 보장된다.

이와 함께 금융당국은 불필요한 의료이용 방지를 위해 4세대 실손보험부터는 진료비 자기부담 비율을 상향 조정했다. 현재 10~20%이던 급여 부분 자기부담률은 20%로, 20~30%이던 비급여 부분의 자기부담률은 30%로 각각 높아진다.

금감원은 기존 가입자가 4세대 실손으로 전환할 경우 보험회사의 심사를 최소화하고, 4세대 실손으로 전환 시 6개월 내 기존 상품으로 ‘계약전환 철회’도 허용할 예정이다. 여기에 금감원은 4세대 실손보험 표준약관이 적용되면 보험료가 현행 3세대 실손보험 대비 약 10%, 1세대 실손보험은 최대 70%까지 감소할 것으로 내다봤다.

표준약관에는 금융소비자보험법 시행에 따른 소비자 권리·의무사항도 반영했다. 청약철회권, 약관 교부 방법, 위법계약해지권 및 환급금, 중대사유 계약해지 요건 강화와 관련한 내용이 개정되거나 새롭게 담겼다.

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