병원을 이용하면서 과도하게 지출하게 되는 비용을 실비보험으로 충당하기 위해 가입하는 국민이 10명 중 8명(3997만 명)에 이르고 있다고 한다. 그런데 건강보험 본인부담상한제 때문에 일부 금액을 빼고 받는 경우가 발생해 이를 두고 갑을논박하고 있다. 보험사마다 차이는 있겠지만, 본인부담상한제에 따른 환급금만큼 제하고 지급하는 경우가 일반적 입니다. 실비보험은 실제 손해액에 대해 지급하는 보험이므로 보험사와 건강보험공단에서 이중 지급하지 않겠다는 이유가 그 근거이다. 이러한 사례들은 약관에 명시되지 않은 1세대 실비보험 가입자에게도 적용해 이로 인해 소송까지 진행되고 있다고 한다.
본인부담상한제의 혜택으로 인해 실비보험의 중복 혜택을 받지 못한다는 사실을 알게 된 일부 실비보험 가입자들은 실비보험 가입을 해지하는 경우도 있다고 한다. 그만큼 본인부담상한제의 혜택이 크다는 뜻이기도 하다. 그렇다고 본인부담상한제가 국민건강보험 가입자 모두가 매년 혜택을 누리는 것은 아니다. 본인부담상한제는 건강보험 가입자가 1년간 의료기관을 이용하면서 지불하게 되는 본인 일부 부담금(비급여, 선별급여 등 제외하고 환자 본인이 부담하는 의료비) 총액이, 개인별 기준 금액을 초과하는 경우에만 초과 금액을 건강보험공단으로부터 돌려받으실 수 있다. 2004. 7. 1일부터 만성질환자 및 중증질환자의 고액진료비 부담을 덜어주고 건강보험의 보장성을 강화하고자 이 제도(국민건강보험법 시행령 제19조에 근거)를 실시된 된 것이다.
올해도 본인부담상한제는 231만 8839건이 지급 결정됐는데 환급해주는 금액이 2조 5262억 9200만원에 이른다. 지난 9월 2일부터 지급 신청이 시작되어 매년 지급 건수가 10%(9.7%) 가량 증가하고 있고 혜택 금액도 매년 8%(7.9%) 정도 증가 하고 있다. 평균 혜택 금액을 따져보면 작년에 1인당 131만 원 정도가 되었다. 하지만 홍보와 인식 부족으로 인해 최근까지 미지급된 경우가 508,741건에 4927억 5900만원에 달하고 있다. 최근 5년간 미지급된 금액이 ‘19년 11억 3800만원, ’20년 25억 2300만원, ‘21년 238억 700만원, ’22년 570억 2100만원, ‘23년 1242억 7900만 원으로 꾸준히 증가하는 추세이고 지급 소멸시효 3년이 지나 건강보험공단 재정으로 돌아간 금액만 해도 ’19-‘20년 합산할 때 무려 211억 2000만원에 이르고 있다.
본인부담상한제는 두 가지 방식을 통해 혜택을 제공하고 있다. 사전 방식과 사후 방식이 그것인, 우선 사전 방식은 동일한 의료(요양)기관에서 연간 입원 본인 부담금이 최고 상한액 올해 기준(’24년 기준 최저 소득구간 87만- 최고 소득구간 808만원)을 넘는 경우 초과되는 금액을 의료(요양)기관이 환자에게 받지 않고 건강보험공단에서 지불하는 방식이다. 그리고 사후 방식은 연간 본인 일부 부담금이 예를 들어 작년 한해 의료기관을 이용하면서 지불했던 본인부담금이 개인별 상한액을 넘었으나 작년(‘23년기준 최저 소득구간 87만-최고 소득구간 780만 원)에 사전 혜택을 받지 못한 경우 그 초과액을 환자에게 직접 돌려주는 방식이다. 지금 신청을 통해 환급받을 수 있는 것이 사후 방식에 해당된다.
따라서 우선 사전 방식의 경우 의료기관에 입원 치료를 받는 동안 본인부담 상한액을 초과하는 비용에 대해서는 내지 않아도 된다. 본인부담 최고 상한 기준이 개인 소득수준별로 달리 적용되는 기준을 넘는 본인부담금액은 건강보험공단이 대신 의료기관에 지불하게 되기 때문이다. 개인별 최고 상한 금액을 확인하고 싶으면 건강보험공단 홈페이지에서 ‘분위별 보험료 구간’을 확인할 수 있다. 간단히 소개하면 소득이 가장 낮은 1구간 분위에 속하는 경우 올해 기준 87만 원 이상 병원비가 해당되고, 소득이 가장 높은 10구간 분위에 속하는 경우 808만 원 이상 의료비 초과금액은 건강보험공단에서 환자대신 의료기관에 지불하게 된다.
사전 급여의 경우 본인부담 상한액이 초과되는지를 수시로 확인 한다는 것이 쉽지 않은데 어떻게 알 수 있을까? 사전급여의 경우 동일한 요양기관에서 입원기간 동안 일정 금액 초과하는 경우 의료기관에서 알 수 있기 때문에 환자에게 본인부담금액을 청구하지 않고 건강보험공단에 청구하여 그 다음날부터 바로 본인부담상한제 혜택을 받을 수 있다. 하지만 요양병원을 이용할 경우 최고 상한기준이 달라지는 점을 유념해야 한다. 요양병원의 경우 입원일이 120일 초과하면서 금액 기준이 소득이 가장 낮은 1구간 분위의 경우 87만 원 이상이 아니라 138만 원 이상이 적용되고, 소득이 가장 높은 10구간 분위의 경우 808만 원 이상 이 아닌 1,050만 원 이상 초과금에 대한 치료비를 건강보험공단에서 요양병원에 환자 대신 지불하게 된다.
본인부담상한제의 혜택을 본 실제 사례를 들어보자. 소득구간이 가장 낮은 1분위에 속한 한 환자가 작년 2023년 간암 및 중증난치질환 등으로 병원에서 치료를 받아 비급여 비용을 제외한 총 진료비 1억1,545만 원이 발생한 경우가 있었다. 이 경우 암 질환 본인부담금 5%, 중증난치질환 본인부담금 10% 혜택을 통해 본인 일부 부담이 826만원이 나왔다고 한다. 각종의 산정특례 혜택을 받아도 엄청난 부담이었을 텐데, 올해 2024년 8월 본인부담상한제 사후정산을 통해 소득구간 1분위의 경우 본인부담상한액 87만 원으로 확정되어 그에 초과하는 금액인 649만 원을 돌려받을 수 있게 되었다. 이렇게 되면 이 환자는 본인부담 상한제에 해당이 안 되는 비급여 비용 90만 원을 제외한 총 진료비 1억1,545만원 중 87만 원(0.75%)만 본인이 부담하게 되어 의료비 부담으로 인한 경제적 어려움을 덜 수 있게 된 것이다.
하지만 여전히 사례에서도 알 수 있듯이 비급여(비급여, 선별급여 등 제외)부분은 본인부담상한제 혜택에서 제외된다는 맹점이 있다. 비급여라는 것은 본인부담상한제 뿐만 아니라 건강보험에 적용되지 않는 항목을 말한다. 결국 그 비용은 본인이 전액 부담해야 하는데, 대표적으로 간병비의 경우 현행법에서는 건강보험 급여 범위에 간병이 포함돼 있지 않고, 요양급여 대상으로 간병을 명시하고 있지 않아 환자와 부양가족들이 간병비용 부담에 힘겨워 하고 있다. 1인 간병을 이용할 경우 월 400만원이 훌쩍 넘는 비용을 떠안아야 하는 실정이라 의료비 부담을 경감시켜주는 차원에서 간병비 급여화가 추진되어야 하는 상황이다. 그렇지 않으면 간병비로 인한 경제적 부담과 간병 스트레스로 인해 간병인이 환자를 살해하는 ‘간병살인’과 간병비로 파산에 이르는 ‘간병파산’ 등 비극적 사건들이 끊이질 않을 것으로 예상된다.
일부 입원 환자분들이 이런 질문을 하곤 한다. 병원에 입원치료를 받고 있는데 어떻게 본인부담상한제 신청을 할 수 있겠냐는 것이다. 본인 대신 누군가가 신청을 해주기를 바라는 것이다. 이것은 큰 문제가 되지 않는다. 간혹 입원 중이거나 상황이 여의치 않을 경우 가족 또는 제3자(제3자는 위임장 지참, 신분증, 가족관계증명서, 신청서 등)가 신청을 원할 경우 가까운 건강보험공단 지사를 방문하여 본인의 계좌나 지급받으실 계좌를 신청할 수 있다. 방문이나 우편이 불편하실 경우 전화 혹은 인터넷으로도 신청 가능하다. 한번 본인부담 상한제 신청을 통해 지급동의 계좌를 등록하면 매년 계속 신청등록을 하지 않아도 된다. 한번 동의계좌를 등록하면 본인부담 상한 초과금이 발생할 경우 매년 신청을 하지 않아도 자동 환급을 받을 수 있게 되어 있다. 국민건강보험 가입자 모두가 본인부담상한제를 제대로 활용하여 의료비 부담을 줄일 수 있기를 바란다.
