[쿠키 건강] 모든 의료기관에 적용 가능한 일부 전산심사 항목을 건강보험심사평가원(이하 심평원)이 상급종합병원만 제외해 부당청구를 걸러내는 데 미흡한 것으로 드러났다.

25일 감사원이 공개한 ‘건강보험 요양급여비용 관리실태’ 감사 결과에 따르면 심평원에서는 상급종합병원에 바로 적용해도 문제가 없는 유형까지도 인력이 부족하다는 등의 사유로 상급종합병원에 대한 상병전산심사를 실시하지 않고 있다.

실제 감사원이 공개한 상병전산심사 실시 현황에 따르면 2010년 7월부터 2011년 9월까지 44개 상급종합병원 외래 요양급여비용의 심사완료분에 대한 약제 점검기준 위반 여부를 확인한 결과, 약제 허가사항 등 급여기준을 벗어나 청구한 요양급여비용이 49억여원이나 됐다. 그중 요양급여비용 지급 전 심사자 심사단계와 요양급여비용 지급 후 심사사후관리 단계에서 1339만원만 삭감 조정됐고 나머지 48억7700여만원은 상병전산점검기준을 위반했는데도 삭감 조정되지 않은 것으로 나타났다.

심평원은 상병전산심사를 처음 시작한 2003년에는 비교적 진료내역이 단순한 외래 명세서를 대상으로 의원급 요양기관에만 실시하다가 2004년에는 병원급 요양기관으로, 2007년에는 종합병원까지 확대해 실시하고 있다.

하지만 심평원은 상급종합병원의 경우 내원환자의 중증도가 의원급 의료기관 등 다른 종별 의료기관에 비해 높고 합병증 등으로 내원환자의 상병도 다양해 상병전산심사프로그램 개발의 난이도가 높다는 이유로 2011년 11월 현재 상병전산심사 적용대상에서 제외하고 있다.

이로 인해 초과 투여돼 청구된 요양급여비의 피해는 고스란희 환자 몫으로 돌아가고 있는 실정이다. 심평원은 이러한 초과된 요양급여비의 문제를 심사자 개인별 판단으로 삭감 조정 여부를 결정하는 것으로 판단해 심사의 한계점을 고스란히 드러내고 있다.

감사원은 “건강보험심사평가원장은 상급종합병원에 적용 가능한 점검유형을 선별해 적용하고 상급종합병원에 대한 상병전산심사를 신속히 실시하는 방안을 마련할 것”을 요청했다.

한편 현재 ▲서울아산병원 ▲서울대학교병원 ▲가톨릭대학교서울성모병원 ▲가톨릭대학교여의도성모병원 ▲건국대학교병원 ▲경희대학교병원 ▲순천향의대부속순천향병원 ▲연세대의과대학강남세브란스병원 ▲이화여대부속목동병원 ▲인제대부속상계백병원 ▲한양대학교병원 등 수도권을 포함해 44개의 상급종합병원이 보건복지부의 지정을 받았다. 국민일보 쿠키뉴스 장윤형 기자 vitamin@kukimedia.co.kr