의료자문제도를 악용한 사례가 또 다시 드러났다. 같은 질병으로 여러 병원에서 치료를 받았지만 보험사는 보험금 지급을 거절했다. 자신들이 의료자문을 요청한 병원의 판단을 근거로 해서다. 

또 외국계보험사 AIA생명는 의료자문과 관련해 취재가 시작되자 관련 보험 분쟁을 맡긴 위탁업체에 압력을 행사하는 갑질 행태를 보이기도 했다.

이런 의료자문제도는 보험사가 의료기관 전문의에게 의료심의, 장해평가 등 자문하고 소정의 비용을 지급하는 구조다. 보험 분쟁시 공정성을 확보하기 위해 도입했다. 하지만 보험사의 보험금 지급 거절 수단으로 악용됐다는 비판 받고 있다.

5일 보헙업 및 의료업계에 따르면 한화손해보험, 메리츠화재보험, 흥국화재 등은 뇌동맥협착층을 두고 소비자와 분쟁을 일으켰다. 또한 AIA생명은 치매 여부를 두고 소비자와 마찰 중이다. 

A씨는 강남베드로병원에서 중대뇌동맥 협착증 진단을 받고 치료를 받았다. 이후 한림대학교강남성심병원, 서울아산병원에서 같은 질병으로 입원 치료했다. 이를 근거로 보험사에 보험금을 청구했으나 해당 손해보험사는 의료자문을 이유로 보험금 지급을 거절했다.

이에 A씨가 금융감독원에 금융분쟁조정신청을 제기하자, 그제야 한화손해보험은 보험금 1000만원을 지급했다. 하지만 같은 질병임에도 메리츠화재와 흥국화재는 여전히 자체 의료자문을 근거로 보험금 지급을 거절하고 있다.

보험업계 관계자는 “한화손해보험이 의료자문을 요청한 곳은 최근 논란이 되고 있는 이대목동병원이다. 이대목동병원의 의료자문을 받아 들일 경우 A씨를 치료한 병원은 과잉진료 논란에 휩싸일 수 있다”고 지적했다. 

B씨의 경우 치매로 치료를 받고 AIA생명에 보험금을 청구했다. AIA생명도 위탁 손해사정사를 통해 의료자문을 구했다. 의료자문을 청구한 곳은 병원이 아니라 민간 의료자문 업체다.

취재가 시작되자 AIA생명은 해당 손해사정사에 입단속을 시키며 모든 책임을 전가한 것으로 확인됐다. 이에 대해 AIA생명 관계자는 “알아본 뒤, 조치를 취하겠다”고 답했다.

이같은 분쟁에 대해 금융감독원은 소극적인 모습을 보이고 있다. 금감원 관계자는 “전문의의 의학적 소견이 상이할 경우 전문의료기관이 아닌 우리로서는 사실관계 확정이 어려운 형편”며 “이의가 있는 경우 법원 소송을 제기할 것을 안내하고 있다”고 밝혔다. 

업계 관계자는 “가장 중요한건 진료한 의사가 판단해서 치료든 진단이든 해야 하는데, 보험회사 자문의는 환자의 상태를 보지 않은 태에서 단순하게 서면으로 판단하는 게 문제”라고 지직했다. 

이어 “의료법에는 환자를 진단하거나 치료하지 않은 의사는 진단서 등을 발급하지 못하도록 규정하고 있는데, 보험사는 의료자문이 진단서 등이 아니라 단순히 판단에 참고하는 정도라고 해놓고 실질적으로는 부지급의 가장 중요한 수단으로 활용하고 있다”고 비판했다.

김태구 조미르 기자 meal@kukinews.com