보건복지부가 응급실, 중환자실과 관련된 기준비급여를 건강보험이 적용되는 급여로 확대하기 위해 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 고시’ 개정안을 22일부터 28일까지 행정 예고한다고 밝혔다. 

CT의 경우 응급실에 내원한 복통 환자는 의심 단계에서도 복부CT 급여가 적용된다. 건보 확대 적용으로 37만 명이 더 혜택을 볼 것으로 복지부는 기대하고 있다. 호흡기 바이러스 검사도 기존 신생아중환자실 입원 환자 중 다른 의료기관에서 이동했거나 호흡기바이러스 감염 또는 패혈증이 의심되는 경우에 한해 건보 적용이 되던 것에서 중환자실에 입원한 성인 및 소아 환자 중 호흡기바이러스 감염에 의한 폐렴으로 의심되는 경우로 확대 적용된다. 대상자는 27만 명이 추가로 확대될 것으로 예상된다(표1). 

아울러 뇌·심장 수술 등 중증 질환자에 수술용 치료 재료의 이용제한 사항 10개 항목의 기준을 완화하여 의료인이 수술실 내에서  의료 서비스를 충분히 제공할 수 있도록 개선됐다(표2).

또한, 복지부는 기존에 잠수병, 일산화탄소 중독, 화상 등에만 건보를 적용해오던 것에서 당뇨성 족부궤양, 만성난치성 골수염, 머리 농양 등 적응증을 추가해 건보 적용을 확대한다는 방침이다. 아울러 중환자 심장기능 측정·감시, 인공성대 등 8항목의 사용 횟수 및 적응증이 확대되도록 개선키로 했다. 

참고로 기준비급여는 처치‧시술 횟수, 치료재료 사용개수, 시술‧재료의 적응증(질환, 증상, 대상 환자 및 부위 등)에 대한 기준을 초과하여 발생하는 행위, 치료 재료 등으로 급여 제한 기준에 따라 건강보험이 적용되지 않는 경우를 의미한다. 복지부는 건강보험 보장성 강화 대책의 일환으로 400여 개의 기준비급여 해소를 추진해 왔다. 

복지부는 기준비급여를 필수급여로 우선 전환하고 남는 부분은 예비급여를 적용, 기준에 의해 유발되는 비급여가 최소화 될 수 있도록 추진하고 있다. 이에 따라 지난해와 올해 상반기에 두 번에 걸쳐 기준 비급여 50여 항목을 건강보험 항목으로 전환했다는 게 복지부의 설명이다.  

이번에는 전문가 의견 수렴, 관련 학회, 단체 등과 논의를 거쳐 응급‧중환자실 관련 기준비급여 21개 항목을 건강보험 적용 대상으로 확대한다. 응급·중환자실의 긴급한 진료환경을 감안해 신속한 의료서비스가 이뤄지도록 대부분 필수급여로 전환해 건강보험을 적용한다는 계획.  아울러 일부 경제성 등이 불분명한 경우에도 예비급여를 적용해 비급여가 최소화되도록 했다.

이와 함께 급여 확대 항목의 오‧남용 여부 평가를 위해 급격한 청구량 변동, 이상 사례 등을 모니터링하고 이상 발견 시 건강보험 적용 기준을 조정하는 등 사후관리를 실시키로 했다. 

행정예고는 28일까지 진행되며, 행정 예고를 마치고 최종확정 되면 준비기간을 거쳐 내년 1월 이후부터 적용된다. 

한편, 복지부는 현재까지 150여개 기준비급여 항목을 검토했고 내년에도 상·하반기로 나눠 암, 소화기, 뇌혈관 등 관련 기준비급여 해소를 추진키로 했다. 남아 있는 300여개 기준비급여 항목도 의견 수렴을 거쳐 오는 2022년까지 단계적으로 검토한다는 계획이다.

김양균 기자 angel@kukinews.com