건강보험심사평가원 서울지원(이하 서울지원)은 올해 요양기관과의 직접 접촉을 확대하는 등 소통강화에 나설 계획이다.
서울지원은 심사평가1·2부, 심사평가3부로 등 4개 부서에서 160여명의 직원이 근무하고 있다. 특히 심사·평가부서의 경우 지원 중 유일하게 종합병원급 등 별도의 부서로 만들어 담당하고 있다. 담당하는 요양기관은 2월말 기준 2만2693개(전국 9만4390개)로 전체의 4분의 1에 달한다. 의원급은 8464개 로 전체의 37%를 차지하고, 치과와 한방까지 포함하면 담당하는 요양기관의 75%가 의원급이다.
김충의(사진) 서울지원장은 올해 주 고객인 요양기관과 소통을 강화할 계획이라고 밝혔다. 그는 “지난해까지 5개 의약단체 중심으로 소통을 많이 했다. 올해는 개별 요양기관까지 직접 접촉, 소통을 확대할 계획이며, 현장중심의 의사소통 확대를 위해 그간 오프라인 간담회 중심에서 온·오프라인 병행 소통으로 확대 할 예정”이라고 설명했다.또 심사평가원의 주 업무인 심사분야를 강화하기 위해 요양기관별 맞춤형 정보를 제공하고, 의료계와 협업을 강화하기 위해 노력하고 있다. 김 지원장은 “소통을 위해 직접 개별 요양기관과 대면 상담하는 방법에서 서울시 구의사회가 가교역할이 되어 의사회와 함께 지역구 찾아가는 상담서비스를 운영하고 있다”며 “지난해 운영했던 경험에 비추어 올해는 한방·치과 분야에도 확대해 운영할 계획이다. 심평원만의 입장이 아니라 의사회와 함께함으로서 서로간의 이해의 폭은 넓어지고 갈등의 간극은 좁혀진다는 것을 경험하게 됐다”고 말했다.
이어 “지역진료심사평가위원회 운영에 있어서는 심사일관성관련 지원간의 연계·교류의 필요성이 더욱 요구됨에 따라 3월에 수도권 회의가 계획되어 있으며, 향후 전국으로 확대할 계획이다. 서울지역진료심사평가위원회 중심으로 전문심사의 전문성·일관성을 확보할 수 있도록 노력하겠다”라고 덧붙였다.
특히 서울지원에서는 ‘요양급여비용 청구길라잡이’ 책자를 매년 발행하여 유관기관 및 요양기관에서 활용할 수 있도록 정보를 제공하고 있다. 이는 요양기관의 진료와 청구에 도움이 되는 주요 기준 등을 안내함으로써 관련 심사기준의 이해를 통해 올바른 청구가 이루어질 수 있도록 도움을 주는 안내서이다.
책자는 요양급여비용 청구시 기준이 되는 주요 항목에 대한 Q&A와 관련근거로 구성돼 있으며, 올해는 치과와 한방에서 잦은 문의가 있는 항목을 추가했고, 최근 보장성 확대와 관련한 초음파·MRI 등이 신설했으며, 불필요한 사항은 삭제·수정하는 등 약 90항목을 개정 보완했다.
김 지원장은 “청구오류 사전점검서비스는 청구오류가 발생하지 않도록 요양급여 청구 전 오류사항을 자가 점검할 수 있도록 하는 서비스이다. 의료행위 금액산정 오류 등 938개 항목을 사전점검 할 수 있다”며 “요양기관에서 이 서비스를 이용한다면 착오 청구로 인한 이의신청 및 보완자료 제출에 따른 행정비용 감소 및 시간을 단축시킬 수 있는 장점이 있다”라고 강조했다.
서울지원 자료에 따르면 지난해 청구오류 사전점검서비스 이용기관은 3350기관으로 49만2228건을 점검했다. 이중 금액산정 오류로 인한 점검이 7만7040건으로 가장 많았고, 비용으로는 자격 및 주민등록 미기재, 구입증빙자료 미제출 등 단순업무 관련사항이 많았다. 이 서비스를 통해 청구오류사전 수정·보완한 비용이 2018년 기준 약 610억원에 달한다.
그는 “서울지원에서 청구착오를 줄이기 위해 청구착오 다 발생 요양기관에는 안내문 발송뿐만 아니라, 직접 방문을 통해 맞춤형 서비스를 제공하거나, 요양기관이 요청 시 직접 원격지원으로 안내를 실시할 계획이다. 다만, 시스템이용방법이 원활하지 못해 요양기관 실무에 활발하게 이용하지 못하는 부분은 개선에 나설 계획”이라고 밝혔다.
2017년 1월 업무가 지원으로 이관된 종합병원급 심사와 관련해서도 조기안정화를 위해 44개 종합병원 보험심사과와 개별 간담회(2017년 24회, 2018년 28회)를 진행하기도 했다. 김 지원장은 “심사의 일관성은 우리가 먼저 책임져야 한다는 생각으로 심사위원도 요양기관과의 소통에 직접 참여했고, 요양기관의 애로사항과 건의사항을 청취하고 즉각 피드백 함으로서 요양기관과의 신뢰관계를 형성했다”며 “이러한 노력이 우려했던 문제를 잘 극복하는데 도움을 줬고, 지원에서 종합병원 심사가 정착되는데 일조한 것으로 보인다”고 평가했다.
현재 서울지원은 상급종합병원 비급여 진료비확인 시범사업을 3월부터 진행 중이다. 김 지원장은 “서울지원 관내 13개 상급종합병원에서 진료를 받고 비급여 진료비용의 적정여부를 확인하고자 민원을 제기할 경우, 본원 진료비확인부가 아닌 서울지원에서 처리하도록 시범사업을 실시하고 있다”며 “3개월간의 시범사업 이후 국민편의증진을 위해 전국 각 지원에서 진료비확인 업무를 담당하는 것이 타당한지 여부를 검토할 예정”이라고 말했다.
한편 서울지원은 오는 9월 말 송파지역으로 지원 사옥을 이전해 10월 초부터는 업무를 시작할 예정이다.
조민규 기자 kioo@kukinews.com
