[쿠키뉴스=장윤형 기자] “갑자기 아기가 열이 39.5도까지 올라 인근 대학병원 응급실을 이용하려고 합니다. 진료의뢰서가 반드시 필요할까요?” (3살 아이를 둔 엄마) “어머니가 오랫동안 당뇨를 앓고 계십니다. 당뇨로 인한 합병증이 심각하여 대학병원으로 옮기려고 합니다. 진료의뢰서가 필요한가요?” (72살 어머니를 모시고 있는 아들)

3살 아이를 둔 김모씨는 밤에 아이가 열이 나 상급종합병원에 가야 하는데 진료의뢰서가 필요한지 여부를 몰라 고민했습니다. 응급 상황의 경우에도 상급종합병원에 가려면 진료의뢰서가 필요할까요. 먼저 정답부터 알려드리겠습니다. 정답은 ‘아니오’입니다.


또 다른 사례를 말씀드립니다. 70대 노모를 모시고 사는 아들은 어머니를 인근에 있는 대학병원에 모시고 갔다고 합니다.

물론 응급상황은 아니었습니다. 다만 어머니가 자주 당뇨 합병증으로 고생을 하셔서 병원에 들렀더니, 해당 병원에서는 진료의뢰서가 필요하다고 했습니다. 참고로 진료의뢰서는 의료 전달체계에 의거, 단계별 진료에 필요한 의뢰서로서 1, 2차 진료기관인 병·의원에서 발급한 서류입니다. 이 병원은 정부에서 지정한 상급종합병원이었습니다.

상급종합병원에서는 진료의뢰서가 있어야 건강보험 급여 적용을 받을 수 있습니다. 진료의뢰서가 없어도 치료를 받을 수 있지만 이럴 경우에는 본인부담금이 100%입니다. 다시 말해, 건강보험 급여 적용이 되지 않습니다.

오늘은 동네병원, 인근의 종합병원에서 진료를 받다가 보건복지부에서 지정한 상급종합병원을 이용해야 하는 중증의 환자들이 유념해야 할 사항에 대해 설명하겠습니다. 상급종합병원은 전국 10개 권역별로 난이도 높은 중증질환 진료를 담당하도록 지정기준을 충족한 종합병원 중에서 3년마다 지정하는 병원입니다.

보건복지부는 2015년부터 2017년까지 43개 병원을 새롭게 지정하고, 건강보험수가 가산율 30%를 적용(종합병원 25%, 병원 20%)합니다. 이 병원에서 진료를 받을 경우에는 진료의뢰서가 필요합니다. 상급종합병원에서 진료를 받을 경우에는 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’에 의거해, 1단계 요양급여기관(병·의원)에서 발급한 진료의뢰서 또는 상급종합병원에서의 치료가 필요하다는 의사소견이 기재된 건강진단·건강검진결과서를 가지고 가야만 건강보험 급여 적용이 가능합니다.

다만 선택진료비는 별도로 환자가 부담하며, 의사에 따라 달라집니다. 진료의뢰서를 지참하지 않으면 진료는 가능하나 건보 급여 적용이 불가능합니다.

하지만 여기에도 예외사항이 있습니다. 보건복지부에 따르면 진료의뢰서 및 건강진단·건강검진결과서가 필요 없는 경우가 있습니다.


복지부 의료기관정책과 관계자는 “응급환자, 분만, 가정의학과 진료 환자, 치과 진료 환자, 장애인복지법에 따른 등록 장애인 또는 작업치료·운동치료 등의 재활치료가 필요하다고 인정되는 재활환자 등은 진료의뢰서가 없어도 진료를 받을 수 있다”고 설명했습니다. 정부에서는 수도권 대형병원으로의 쏠림 현상을 방지하고 지방 균형발전 등을 위해 지역 특성을 고려한 지정기준을 마련했습니다.

그러니까 강원도, 경상도, 전라도, 제주도 등의 지역에 거주하시는 분들은 위급한 병이 발생하면 서울 등 수도권으로 가지 않고 해당 지역의 지정된 상급종합병원으로 가시면 됩니다. vitamin@kukimedia.co.kr