지난해 12월 14일 발생한 이대목동병원 신생아 사망사건의 원인이 ‘지질주사제 오염’과 유의한 연관성이 있는 것으로 확인됐다.

질병관리본부는 25일 이러한 내용을 담은 이대목동병원 신생아 집단 사망사건에 대한 역학조사 결과 보고서를 공개했다.
 
보고서에 따르면, 역학조사 결과 사망한 환아에게 분주해 투여한 지질영양주사제와 사망환아에게서 같은 유전자형의 시트로박터 프룬디균이 검출된 것으로 나타났다. 이에 따라 지질영양제를 투여받은 환아와 사망위험 간 유의한 연관성이 인정된다고 봤다.

이와 관련 사망한 4명의 환아는 모두 같은 날 동일한 주사제를 교체 투약 받은 후 매우 근접한 시간 내에 의미있는 생체변화 징후를 보였고, 가까운 시간차를 두고 사망했다고 보고서는 밝혔다.

질병관리본부는 특히 지질주사제 준비단계에서 오염가능성이 높다고 판단했다. 원제품의 이상은 발견되지 않았고, 지질주사제 투여과정의 감염 가능성은 낮기 때문이다.

감염경로 확인을 위해 병원에 보존된 미개봉 지질주사제를 검사했으나 검출 미생물은 발견되지 않았고, 식품의약품안전처가 최근 1년간 이대목동병원에서 납품된 동일한 지질주사제를 수거해 배양 조사한 결과에서도 음성으로 확인됐다.

주사준비실을 제외한 신생아 중환자실 내 인큐베이터, 환기구, 손잡이 등 배양시험에서 시트로박터 프룬디균이 검출되지 않았고, 신생아 중환자실 의료진에 대한 직장도말검사는 모두 음성으로 확인됐다.

또 3명의 담당 간호사가 사망 환아에게 주사제를 각각 투여하는 과정에서 유전자형과 항생제 내성형이 동일한 시트로박터 프룬디에 감염됐을 가능성은 낮다고 판단했다. 결국 주사제를 나누는 과정에서 감염이 발생했을 가능성이 가장 높다는 것이다. 보고서는 “정맥중심관을 통해 투여된 지질주사제가 오염돼 발생한 것으로 판단할 수 있다”며 “주사제 준비단계에서의 오염이 역학적 개연성이 있다”고 결론지었다.

전미옥 기자 romeok@kukinews.com