올해 백내장 수술 치료비 지급 이슈로 손해보험업계가 한바탕 홍역을 치르고 있다. 누적되는 적자를 감당하지 못한 손보업계가 칼을 빼들면서 수술건수가 급격히 감소했지만, 반대급부로 보험금 지급을 받지 못한 실손보험 가입자들이 늘어나면서 민원도 덩달아 늘어나는 상황이다.

5일 보험업계에 따르면 실손의료보험 보험금 지급 기준 강화와 법원 판결 등으로 인해 백내장 수술 건수가 크게 감소하고 있는 것으로 나타났다. 

손해보험협회와 생명보험협회 통계자료를 보면 올해 1분기 손해보험사와 생명보험사에서 백내장수술로 지급한 실손보험금은 4570억원으로 잠정 집계된 바 있다. 이는 지난 한해 동안 지급된 백내장 수술 관련 실손보험금 1조1650억원의 63.6%에 해당하는 수준이며, 지난 2020년(7937억원)의 93.3%를 차지할 정도로 큰 규모다.

하지만 2분기 부터 백내장 보험금 지급 규모는 큰 폭으로 감소했다. 월별 백내장수술 실손보험금 지급액은 올해 1월 1297억원, 2월 1426억원, 3월 2280억원으로 꾸준히 증가하다 4월 지급액이 1486억원으로 살짝 감소했다. 이후 관련 보험금 지급 심사가 본격적으로 까다로워진 5월에 들어서야 920억원으로 감소했다.

4월부터 백내장 보험금 지급이 줄어든 것은 보험업계가 백내장 지급 기준 강화를 결정한 시점과 일치한다. 보험업계는 지속적으로 증가하는 백내장 수술비 청구 제한을 위해 4월부터 구체적인 진료 기록지 및 검사 결과지를 제출하도록 기준을 상향했다. 이후 3월 ‘절판 마케팅’이라는 명목으로 백내장 수술이 급증한 뒤 감소세로 접어드는 상황인 것.

손보업계에서는 이번 조치를 통해 ‘한 숨’ 돌렸다는 입장이다. 손보업계 관계자는 “백내장 수술만으로 1분기 실손보험금 누수가 심각한 수준이였던 만큼 이를 업계 차원에서 대응하면서 증가폭을 억제하는데 성공했다”며 “다만 이미 지급된 규모가 큰 만큼 내년 실손보험료 인상은 불가피할 전망”이라고 설명했다.

손보사들의 조치로 손실을 막는데 성공했지만, 반대급부로 보험금 지급이 까다로워지면서 보험금 지급을 받지 못한 보험소비자들이 늘어나는 상황이다. 손해보험협회에 따르면 올해 2분기 손보사들의 민원 건수는 1만3073건으로 전분기(1만727건) 대비 21.9% 증가했다. 전년 동기(1만20건)와 비교하면 30.5% 늘어났다.

특히 보험금 지급 등 보상과 관련된 민원이 1만587건으로 전분기(7957건) 대비 33.0% 늘었다. 전년 동기(6633건)와 비교하면 59.6% 급증한 수치다. 보험업권에서는 민원 급증 요인이 백내장 수술 보험금과 연관성이 높다고 보고 있다.

문제는 보험금 누수를 막기 위한 조치들로 하여금 진짜 필요한 수술을 진행했음에도 보험금을 받지 못하는 피해자들이 나타나고 있다는 것. 실손보험소비자권리찾기시민연대는 “보험사들이 치료목적 백내장 수술도 보험금 심사기준을 강화해 병원과 환자의 과잉진료라고 주장하며 지급을 거절하고 있다”며 수백여 명의 백내장 수술 실손보험금 미지급 피해자들과 공동소송을 제기하기에 이르렀다.

보험업계 관계자는 “보험관련 민원이 급증하면서 금감원도 지난달부터 실손보험 민원을 집중 처리하는 ‘분쟁처리 대응반’을 가동하는 등 당국과 협회들이 대처에 나선 상황”이라며 “다만 제 2의 백내장 사태를 막기 위한 ‘비급여 보험금 지급 기준’ 협의는 사실상 지지부진한 상황이라 논의가 길어질 것으로 보인다”고 설명했다.

김동운 기자 chobits3095@kukinews.com