[쿠키뉴스=김태구, 노미정 기자] #B씨(57)는 지난 2002년 10월 A생명 무배당 종신보험에 가입했다. 가입당시 설계사의 권유로 암 특약도 함께 계약해 매월 25만6000원(암 특약 보험료 2만원 포함)을 납입해오고 있다. 그는 지난해 갑상선암 수술 뒤 요양병원에 입원해 암세포 재발을 막기 위한 동위원소 치료를 장기간 받고 있다. 그러나 A생명은 B씨가 받고 있는 동위원소 치료가 ‘암의 직접적인 치료 목적’에 해당 되지 않는다며 암 입원비 등 보험금 지급을 거절했다. 반면 그가 가입한 또 다른 암보험 판매사인 농협·미래에셋생명은 약관에 명시한 암 입원비를 전액 지급한 것으로 확인됐다.

이처럼 보험사별로 ‘암의 직접적인 치료 목적’에 대한 약관 해석이 달라 소비자만 피해를 입고 있다는 지적이 나오고 있다. 

3일 관련업계에 따르면 한국소비자원이 지난 2012년 1월부터 2015년 9월까지 암보험 관련 소비자피해 225건을 피해유형별로 분석한 결과, 보험금 지급거절 또는 과소지급 등 ‘암보험금 지급’관련 피해가 92.5%(208건)로 대부분을 차지했다. 이 가운데 암입원비가 97건으로 가장 많았다. 

B씨의 경우 지난해 5월 6일 ‘갑상선 유두암 C73’ 3기 판정을 받은 후 한 대학병원에서 3시간에 걸친 수술을 받았다. 이후 해당 병원에서 장기 입원이 불가능해 지난해 6월 암 전문요양병원으로 옮겨 입원했다. 요양병원에 입원한 그는 현재까지 수술병원으로 통원하며 암 세포 재발 억제 등을 위한 동위원소(방사선) 치료를 받고 있다.

이를 근거로 B씨는 A생명을 포함한 암보험 가입 보험사 3곳에 보험금을 청구했다. 농협·미래에셋생명은 암 입원 및 치료비 전액을 지급했다. 하지만 A생명은 수술병원에서 나온 암진단금, 수술 및 입원치료비만을 보험금으로 지급하고 요양병원의 입원치료비는 거절했다.

B씨는 보험금 미지급 관련해 A생명에 항의했지만 ‘수술병원 주치의 소견 상 암 수술 후 잔존종양 및 재발이 없는 상태’, ‘입원(요양)병원에서의 진료내용이 암에 대한 ‘직접적인 치료’ 내용으로 인정되지 않는다’라는 보험금 지금 거절 사유만 돌아왔다. 또한 A생명은 유사한 법원 판례를 지급 거절 근거로 들었다. B씨가 A생명으로부터 지급받지 못한 보험금은 약 3000만원(암입원비 1700만원, 암요양비 1000만원 등)에 달한다. 

B씨는 억울함을 호소하고 있다. 그는 “수술병원 주치의가 동위원소 치료는 (암의 직접적인 치료를 위한) 방사선·항암치료와 같은 것이라고 말했다”며 “2002년부터 약 15년간 매달 25만6000원씩 꼬박 내왔는데 정작 필요할 때 보험금을 받지 못하니 답답할 따름”이라고 호소했다. 이어 “농협·미래에셋생명은 암 입원비를 다 줬는데 왜 A생명만 지급하지 않는 것인지 이해할 수 없다”고 항변했다.

이와 같은 분쟁을 자주 접한다는 금융감독원 관계자는 “보험사가 암 보험금 지급을 거절하는 명분 중 많은 부분을 차지하는 게 ‘암의 직접적인 치료 목적’ 해석”이라며 “B씨처럼 수술병원으로 통원하면서 암세포 재발을 막기 위한 동위원소·방사선 치료를 받는 환자들이 보험금을 받을 수 있도록 금융당국이 조정해주고 있다”고 밝혔다.

이같은 논란에 대해 관련 업계 관계자는 “많지는 않은데 의료적인 판단의 문제다. 실제 치료하거나 수술적 기법을 쓰지 않고 요양원에 오래 계시는 분들이 있다”며 “정말 치료를 위한 노력이 없다고 한다면 보험금을 드릴 수 없다”고 설명했다. 

이어 “보험사 입장에서는 정확이 주는 것이 중요하다”며 “(의료적 판단이) 애매하거나 고의적으로 특별한 치료행위 없이 보험금만 받아 가는 경우가 있다”고 덧붙였다.

또한 이 관계자는 “의사분들이 진단서를 관대하게 써주는 경우가 많다. 법원에 쓸거면 정신 똑바로 차리고 쓰지만 보험사에 넣는다고 하면 피보험자 입장에서 써주는 경우가 많다”면서 “보험사마다 적용하는 기준이 다를 수 있지만 민원 제기하는 분들은 자기중심으로 판단하는 경우가 있다”고 말했다.

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